文档介绍：感染性心内膜炎第七单元感染性心内膜炎临床分型感染性心内膜炎( IE) 系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。按病程进展可分为急性、亚急性, 并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。常见感染部位是心脏瓣膜, 也可以发生于腱索、心壁内膜。第一节自体瓣膜感染性心内膜炎(一)常见致病微生物常见致病微生物包括: 1. 链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的 65% 和 25% 。 2. 急性 IE 的病原菌主要为金黄色葡萄球菌,少数由肺炎球菌、淋球菌、 A 族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。 3. 亚急性 IE 患者以草绿色链球菌最常见, 其次为 D 族链球菌(牛链球菌、肠球菌),表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。 4. 真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见致病微生物。(二)亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素 1. 血流动力学因素亚急性 IE 主要发生于有器质性心脏病患者(心脏瓣膜病和先天性心血管病)。最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病, 尤其是二尖瓣和主动脉瓣。赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜, 可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少, 有利于微生物沉积。高速射流冲击大血管内膜处可致局部损伤, 容易引起感染, 如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。在压力阶差小、心房颤动、心力衰竭时较少发生。 2. 非细菌性血栓性心内膜病变心内膜的内皮受损, 其下结缔组织的胶原纤维暴露, 血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着,形成结节样无菌性赘生物,称非细菌性血栓性心内膜炎,是细菌定居瓣膜表面的重要因素。 3. 暂时性菌血症各种感染或细菌寄居的皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上,感染性心内膜炎即可发生。 4. 细菌感染无菌性赘生物感染与否取决于: (1 )发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量; (2 )细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会多, 粘附性强, 故为亚急性感染性心内膜炎的首要原因; 大肠杆菌粘附性差, 虽为常见菌血症, 但极少导致心内膜炎。(三)临床表现发生菌血症到出现症状的时间长短不一, 一般在菌血症后 2 周以内。 1. 发热亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状; 发热是 SIE 最常见的症状,常呈原因不明的持续发热一周以上,呈弛张性低热,一般< 39℃, 午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。 2. 心脏杂音 80% ~ 85% 有心脏杂音, 由基础心脏病和(或) 感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变,或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见)。 3. 周围体征多为非特异性,已经较少见,可能由微血管炎或微栓塞所致。(1 )瘀点:可出现于任何部位,以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。(2 )指和趾甲下裂片状出血。(3) Roth 斑: 为视网膜的卵圆形出血斑块, 中心呈白色, 多见于亚急性感染。(4) Osler 结节: 为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节, 亚急性者较常见。(5) Janeway 损害: 主要见于急性, 在手掌和足底有直径 1~ 4mm 的出血红斑。 4. 动脉栓塞动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在