指南解读.doc

文档介绍：2012 结直肠癌 指南解读美国国家综合癌症网络( ) 肿瘤学临床实践指南是目前全球最富盛名的癌症诊疗指南, 在我国也得到了广泛认可, 并成为现今临床肿瘤学实践的重要指引, 得到了广泛应用。 201 1年8月 30 日, 发布了其 2012 年第一版的结肠癌指南(英文版全文见 www. ),该版指南与 2011 年的 V3 版比较,变动不多,但从影响临床实践标准的角度看,今年的更新无疑就像几颗重磅炸弹,在业界掀起了不小的震动。本文将新版指南所涉及的更新做一概述。: m8 {6 M4 O3 X/ ***@2 D- P1 N4 L - [! x) ^1 t 具有 MSI-H 特征的Ⅱ期结肠癌肿瘤细胞分化差不再列为“高危因素”这一更新涉及到Ⅱ期结肠癌术后辅助化疗决策中“高危因素”以及 MMR ( 错配修复) 的意义。Ⅱ期结肠癌包含了异质性很大的一个群体, 预后迥异,从5 年生存率来说, 预后较好患者在 80% 以上,较差者则不到 60% ,比Ⅲa 期还差,因此造成Ⅱ期结肠癌对辅助化疗获益的很不一致。理论上说, 预后越差的肠癌, 接受化疗的获益可能越大。比如, 一般Ⅱ期患者获益在 3%~5% ,而Ⅲ期患者则在 10% 左右。为了明确哪些Ⅱ期结肠癌患者更能从术后辅助化疗获益, 近年来出现了一个新名词,即“高危Ⅱ期结肠癌”, 顾名思义, 这一群体较其他Ⅱ期患者预后更差。 s7 {3 [6r 目前指南及各大机构公认的高危因素包括: 分化差( 3/4 级分化, 比如低分化、印戒细胞癌、粘液腺癌等)、脉管( 血管/ 淋巴管) 浸润、神经周围浸润、 T4 ( 穿透肠壁全层或浸润周围脏器/ 结构)、梗阻、穿孔、切缘阳性或不确定以及送检淋巴结<12 枚,把具有上述任一因素的患者列为“高危Ⅱ期结肠癌”, 指南不但推荐术后辅助化疗, 而且还推荐含奥沙利铂的联合化疗。因为 MOSAIC 试验亚组分析已经证实,高危Ⅱ期患者使用 FOLFOX 方案化疗后较 5-FU/LV 有 DFS 获益的趋势( HR= , 95%~ ), 而没有高危因素的Ⅱ期患者奥沙利铂化疗无额外获益( Andre et al,J Clin )。因此,在 2011 年之前, 临床上已有共识, 基于上述临床病理因素判断的“高危Ⅱ期结肠癌”, 建议含奥沙利铂的辅助化疗, 而无高危因素Ⅱ期患者的辅助化疗, 无需奥沙利铂, 氟脲嘧啶类单药即可。7 ^5 \ + M' h' m- m0 M( N 2009 年以后,关于Ⅱ期结肠癌化疗获益的研究又有重大斩获,首先是发现 dMMR 是预后良好的标志物, 单纯手术后其 5 年生存率高达 80% , 其次是发现 dMMR ( 错配修复蛋白缺失)的Ⅱ期结肠癌不但不能从 5-FU 的辅助化疗中获益, 可能还有相反的作用( Sargent e t al,J Clin )。因此,从 2010 年以来, 指南推荐拟行氟脲嘧啶类单药化疗的Ⅱ期结肠患者均应接受 MMR 检测,如属于 dMMR ,则无需化疗,单纯观察即可。" 而 dMM R 的另外一个代名词就是众所周知的 MSI-H ( 微卫星高度不稳定性), 因为 MMR 基因突变, DNA 重复单元的插入或缺失而导致 MSI 高度不稳定及 MMR 蛋白缺失。病理学界发现