文档介绍：空巢老人调查问卷
“空巢”老人的调查问卷
亲爱的爷爷奶奶：
您好！
我们是泉州市新家园社会工作服务中心的社工，我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√”。
如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！
一、基本信息
：[1]男 [2]女
：
： 周岁
：
[1]在婚 [2]未婚 [3]丧偶 [4]离异或分居
：
[1]小学及以下 [2]初中 [3]高中 [4]大学
“空巢”老人吗
[1]了解 [2]不了解 [3]一点点了解
[1]是 [2]否
二、生活保障与医疗问题
：
[1]全职 [2]兼职 [3]完全离退休 [4]无岗
[1]再就业劳动所得 [2]退休金 [3]银行储蓄 [4]子女赡养 [5]房屋租金 [6]城市最低生活保障金 [7]其他
[1]有 [2]没有 [3]基本保障
[1] 非常健康 [2]比较健康 [3]一般 [4]较差 [5]非常差
[1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般
？
[1]简单治疗 [2]间歇性治疗 [3]正规治疗[4] 放弃治疗
，是否方便就医？
[1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]不太方便
[1]有 [2]没有 [3]很少
[1]社会养老保险 [2]社会医疗保险 [3]财产保险 [4]人身保险 [5]其他
三、平时休闲 （可多选）
17. 这里是否有老年人活动中心
[1]有 [2]没有
18. 您平常的生活中最主要的娱乐方式是
[1]看电视 [2]散步 [3]打一下小牌 [3]出去旅游 [4]无娱乐方式
[5]其他
[1]经济条件有限 [2]居住地周边无休闲场所
[3] 交通不便