文档介绍：医保基金运行中存在的问题及应对措施
摘要：医疗保险基金是广大参保职工的救命钱， 管好用好医保基金对保障参保人员的合法权益，维护 社会安定，构建和谐社会具有重要意义。在基金运行 中，一些深层次的问题逐渐显现出来，针对这些问题， 必须提出办法加以改正。现以此为背景，探讨如何对 医疗保险基金的待遇支付进行管理，深入分析医疗保 险基金待遇支付中存在的问题及解决这些问题的对策。
关键词：医保基金 基金管理 应对措施
为确保医保基金的安全运行，进一步推进医保付 费方式改革顺利实施，遏制医疗费用不合理增长，医 保管理机构不断采取多种措施加强对定点医疗机构和 定点零售药店（简称“两定点”）的监督管理。但在社 会经济的持续高速的发展下，人民的健康水平也随之 不断提升，所以在面对医保基金运行中出现的许多问 题时，要及时提出应对措施，尽快找到解决之道。
一、目前医保基金运行中存在的问题
目前，定点医疗机构还存在着管理制度不健全的 严重问题。比如说，个别定点医疗机构在对出入院病 人的身份确认上把关不严，甚至出现挂床、昌名住院
等违规行为，部分医疗机构对病人出入院及转院标准 掌握不严格，对不符合住院指征的病人却收住院治疗, 存在小病大养现象；应该在本辖区能治疗的疾病，却 肓目放大参保人员的医疗需求，违规转往北京、上海 等地的三级医院治疗，从而增加了统筹基金的不必要 支出。
定点医疗机构对一些有医保的病人滥用抗生素， 并且相关病人也同意医疗机构这样做，认为医保是高 价药物打折的工具。如此就会存在一定的用药风险， 比如针对有感染源的病人，无论其医学诊断的进行是 否顺利，盲目地使用抗生素都可能导致医疗事故的发 生。
超出药品目录规定范围而用药，使用与疾病无关 的药物，个别临床医生为推销一些新特药品，从中谋 取私利，加重了病人的经济负担。
定点医疗机构滥用职权，无故增加检查项目，为 袒护其药品占比大的问题，设置人为的多部位检查、 无指征或无依据检查的现象也时有出现。并且，由于 个别医院仍有超范围使用收费项目、滥用检查项目的 问题，最后导致医保病人住院费用提高，甚至比非医 保病人更［Wj。
定点医疗机构人为分解住院人次，降低住院标准,
病人住院时使用的药物价格过高。
定点零售药店有以物代药的现象，如违反协议规 定出售日用品、化妆品、食品等。
二、应对措施
为保障医保付费方式改革顺利实施，本着以收定 支、收支平衡、略有节余原则，遏制近年来不合理医 疗费用增长的势头，确保基金收支平衡；针对基金运 行中的现状和尚存的主要问题，医保管理部门必须要 充分完善管理方针，加大“两个定点”的管理力度。
（一） 加强政策宣传
对“两个定点”医保办负责人进行业务培训，将 医保政策、配套文件及办理流程印发各参保单位，要 求在醒目位置张贴，确保参保人员人人知晓；合理借 用各大媒体，加大参保政策和制度的宣传力度，并且 通过相关知识的宣传来指导参保人员如何正确使用医 保卡，积极举报违反“两个定点”原则的不法行为； 要规范负责人的行为，从源头上预防药物使用差错、 病历本假造或一卡多用等违规行为的发生。
（二） 签订服务协议
医保管理机构须与“两个定点”分别签订服务协 议。协议一定要写明定点医疗机构的医保政策执行情 况、医疗服务质量、群众满意度等，以便协议双方进