文档介绍：TPMK standardization office【 TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18】
护理不良事件分析
二病区8月不良事件分析报告
不良事件内容汇报
患者诊断：双眼年龄相关性白内障
一般情况：患者8月22日入院，双眼视力OD：， OS：指数/50cm 生命体征平稳，医师常规查体后给予对症治疗
不良事件概述：患者入院后常规对症治疗，，侧卧位，立即查看患者伤情，未发现明显不适。扶患者到病床取平卧位休息，测得患者生命体征平稳，予以安抚。值班护士曾亮询问下告知左脚疼痛，立即通知值班医生并协助进一步处理，并上报护士长，值班护士再次予以患者健康宣教，严密观察生命体征变化。
不良事件分级：Ⅱ级
不良事件原因分析
患者跌倒
关于交接班，患者未在病房，主管护士没有和夜班仔细交接
患者不重视，关于护士的宣教依从性较差
责任护士入院宣教
不够深入全面
低年资护士的危机意识较差，对有跌倒风险的患者无预期监控和严密防护
责任组长和护士长
没有严格查房和督导
核心制度，交接班制度培训不到位，考核缺失
患者跌倒因果关联分析结果
1、入院宣教不全面深刻
2、关于交接班，工作人员无原则，没有严格遵守交接班制度
3、对于依从性较差的患者沟通技巧较差。
治标问题
1、风险预警知识培训缺失，高年资带教老师教学不全面
2、责任组长和护士长没有严格查房和督导
过渡问题
1、核心制度，特别是交接班制度培训不到位，考核缺失
2、护士责任心欠缺，整体负责制执行不佳