文档介绍：NCCN临床实践指南
直肠癌
.
重要的更新内容
REC-3 FOLFOX、CapeOX 作为优选方案。
REC-4 临床状况：“T3，N0 或任何T， N 1-2” 和 “局部不可切除 或 医学上不适合手术”合并，下列治疗优于根治术：
化疗：FOLFOX [优选]或CapeOX [优选]、5-FU/LV 、卡培他滨，然后再化放疗（卡培他滨 +RT [优选]、）输注 5-FU+RT [优选、静脉 5-FU/LV+RT]。
.
REC-6：化疗、放化疗、手术治疗之后的辅助治疗选择增加
FOLFOX +西妥昔单抗 作为治疗选择的注释”t”增加了：“FOLFOX +西妥昔单抗 用于潜在可治愈的肝脏转移患者，数据是冲突的”
注释r修改为：“肿瘤决定基因RAS（KRAS/NRAS）中RAS（KRAS 外显子2和非外显子2，和NRAF）以及BRAF（如果RAS没有突变，检测BRAF）”
本句意思：以前只检测RAS，只有在RAS没有突变时检测BRAF，现在可直接加测BRAF。联合检测RAS和BRAF突变在REC-A 5-6也提及
.
REC-A 4，术前行放化疗的患者要检测12个淋巴结有困难。
REC-E 1，FOLFOX+西妥昔单抗（KRAS/NRAS野生型 only）可作为初始治疗的选择。
REC-E 3 FOLFOXIRI + 贝伐单抗：推荐级别由2B跟换为2A。
REC-E 5删除脚注：“FOLFOXIRI加生物治疗数据不成熟”
REC-E 6 FOLFOX+西妥昔单抗 增加参考
REC-E 8 伊立替康的剂量增加：伊立替康 180mg/㎡….
FOLFOXIRI增加注释：美国人不能耐受欧洲人5-FU的剂量，故美国患者用FOLFOX和FOLFOXIRI时5-FU的量需要慎重考虑
.
带蒂息肉
或无蒂息肉
（腺癌）
有癌侵润
病例检查
结肠镜检查
标记癌侵润的息肉
边界（肠镜检查
时或2周内需要
手术）
单个标本，完整切
除的组织学较好的
边界清的（T1 only）
不完整的标本或
边界不清的标本
或组织学不好的
癌侵润的
带蒂息肉
癌侵润的
不带蒂息肉
观察
观察
或初治
REC-3
初治和
辅助治疗
REC-3
.
直肠癌术
前评估
活检
病理
肠镜
胸腹盆CT
内镜超声或盆腔MRI
造口治疗师术前标记指导
PET-CT不作为常规检查。
T1-2，N0
T3，N0
或 Tany,N1-2
T4和或局部不可切除
或医学不适合手术
患者有综合治疗禁忌症
任何T\N,M1 可切除转移
任何T\N,M1不可切除转移
或不适合手术
REC-3
REC-4
REC-4
REC-5
REC-6
REC-7
.
临床T1，N0，
如果合适
经肛切除
T1，N x有高危因素
或T2，Nx
T1，N x切阴性缘
经腹切除
病理T1-2，N0，M0 观察
T分期基于超声内镜或核磁
高危因素：阳性切缘、淋巴管受侵、分化差的肿瘤或sm3侵润
.
T3，N0
或T any,N1-2
或T4局部可或不
可切除
或医学不适合手术
放化疗
卡培他滨加放疗
5-FU加放疗
先给5-FU/LV加放疗
或化疗
经腹根治术
有手术禁忌症的
晚期直肠癌化疗
放化疗
经腹根治术
有手术禁忌症的
n不管手术病理结果如何，接受了术前治疗的患者都需要行术后治疗
.
T3-4,N0
或T any,N1-2
综合治疗
禁忌症的
经腹根治术
重新考虑：
FOLFOX [优选]或CapeOX [优选]或5-FU/LV 或卡培他滨，
然后再化放疗（卡培他滨 +RT [优选]、）
输注 5-FU+RT [优选、静脉 5-FU/LV+RT]。
不推荐同步化疗时使用除氟尿嘧啶外的其他药物（如奥沙利铂）
T3,N0 切边缘阴性组织学好的病例，放疗获益小，推荐只做术后化疗
.
T any
N any
M1
可同步切
除的转移
联合化疗2-3月
或同步放化疗
分期，同步切除转移
灶和直肠病灶
或同步放化疗
分期，同步切除转移
灶和直肠病灶
分期，同步切除转移
灶和直肠病灶
考虑或同步放化疗
术前术后5-FU基础上加贝伐单抗的安全性评估不充值，用贝伐与手术最少应间隔6周，65岁以上增加卒中等血管事件，影响伤口愈合。
FOLFOX+西妥
昔单抗可能治愈
肝转移数据有冲突
.