文档介绍：类风湿关节炎第二章类风湿关节炎类风湿关节炎( rheurnatoid arthritis , RA) 是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。异质性指患者遗传背景不同, 病因可能也非单一, 因而发病机制不尽相同。临床可有不同亚型( subsets ),表现为病程、轻重、预后、结局都会有差异。但本病是慢性、进行性、侵蚀性疾病, 如未适当治疗, 病情逐渐加重发展。因此早期诊断、早期治疗至关重要。本病呈全球性分布, 是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。我国 RA 的患病率略低于 %~ 1 %的世界平均水平,为 %~ %左右。【病因和发病机制】 RA 的病因研究迄今尚无定论, MHC- Ⅱ抗原以及各种炎症介质、细胞因子、趋化因子在 RA 发病过程中的作用都被深入研究过,但其发病机制仍不清楚。(一)环境因素未证实有导致本病的直接感染因子, 但目前认为一些感染因素(可能有细菌、支原体和病毒等)可能通过某些途径影响 RA 的发病和病情进展, 其机制为:①活化 T 细胞和巨噬细胞并释放细胞因子;②活化B 细胞产生RA 抗体, 滑膜中的B 细胞可能分泌致炎因子如 TNF- α, B 细胞可以作为抗原呈递细胞,提供 CD4 +细胞克隆增殖和效应所需要的共刺激信号;③感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟而导致自身免疫性的产生。(二)遗传易感性流行病学调查显示, RA 的发病与遗传因素密切相关。家系调查发现 RA 先证者的一级亲属发生 RA 的概率为 11 %。对孪生子的调查结果显示, 单卵双生子同时患 RA 的概率为 12 %~ 30%, 而双卵孪生子同患 RA 的概率只有 4 %。许多地区和国家进行研究发现 HLA-DR4 单倍型与 RA 的发病相关。(三)免疫紊乱免疫紊乱被认为是 RA 主要的发病机制,是以活化的 CD4 +T 细胞和 MHC- Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞( antigen presenting cell , APC ) 浸润滑膜关节为特点的。滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被 APC 呈递活化 CD4 +T 细胞,启动特异性免疫应答, 导致相应的关节炎症状。在病程中 T 细胞库的不同 T 细胞克隆因受到体内外不同抗原的刺激而活化增殖, 滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化,使细胞因子如 TNF- α、 IL-l 、 IL-6 、 IL-8 等增多,促使滑膜处于慢性炎症状态。 TNF- α进一步破坏关节软骨和骨, 结果造成关节畸形。 IL-1 是引起 RA 全身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多的主要细胞因子, 是造成 C 反应蛋白和血沉升高的主要因素。另外, B 细胞激活分化为浆细胞,分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和 RF 形成的免疫复合物, 经补体激活后可以诱发炎症。 RA 患者中过量的 Fas 分子或 Fas 分子和 Fas 配体比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡,使 RA 滑膜炎免疫反应得以持续。可见, RA 是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合作用的结果。【病理】 RA 的基本病理改变是滑膜炎, 急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。滑膜下层小血管扩张, 内皮细胞肿胀、细胞间隙增大, 间质有水肿和中性粒细胞浸润。病变进入慢性期, 滑膜变得肥厚, 形成许多绒毛样突起, 突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。这种绒毛在显微镜下呈现为滑膜细胞层由原来的 1~3 层增生到 5~ 10 层或更多, 其中大部分为具有巨噬细胞样功能的 A 型细胞及纤维母细胞样的 B 型细胞。滑膜下层有大量淋巴细胞, 呈弥漫状分布或聚集成结节状, 如同淋巴滤泡。其中大部分为 CD4 +T 细胞, 其次为 B 细胞和浆细胞。另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母样细胞以及随后形成的纤维组织。绒毛又名血管翳,有很强的破坏性,是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和(或) 静脉, 管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着, 内膜有增生,导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现,常见于关节伸侧受压部位的皮下组织, 也可发生于任何内脏器官。结节中心为纤维素样坏死组织,周围有上皮样细胞浸润,排列成环状,外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。【临床表现】流行病学资料显示, RA 发生于任何年龄, 80 %发病于 35~ 50岁, 女性患者约 3 倍于男性。 RA 的临床表现多样,从主要的关节症状到关节外多系统受累的表现。 RA 多以缓慢而隐匿的方式起病,在出现明显关节症状前可有数周的低热, 少数患者可有高热、乏力、全身不适、体重下降等症状, 以后逐渐出现典型关节症状。