文档介绍：大咯血的现代急诊处理

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1 大咯血的概念与病因
喉部以下呼吸器官出血，常伴随咳嗽，血液经口腔咯出称咯血。
大咯血的“大”应包括咯血量大和对患者有大的影响，由于气道生理无效腔容积约 150ml，从量上以低限判断对做好急诊处理准备更有利。
急诊接诊时对大咯血患者可结合有无并发症、咯血量和速度及全身状况来综合判断：
①因咯血导致窒息、低血压休克者；②单次咯血量＞100ml 者或 24h 咯血量＞400ml 或 48h＞600ml 者；③老年肺功能差，24h 咯血量＞100ml 者均视为大咯血。
注：咯血量无论大小均可能引起窒息，且小量咯血后也可发生大咯血，故对大咯血的判断应有动态观点，严密观察小量咯血患者，积极处理。
总的说来，以肺结核、支气管扩张、肺癌和肺炎四种疾病为最常见。
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2 咯血的病理生理机制
大咯血血管来源解剖：肺脏血液供应分别来自肺动脉及支气管动脉。大咯血 90% 来自支气管动脉，其他如肺动脉、锁骨下动脉、腋下动脉、肋间动脉、乳内动脉、膈动脉、支气管静脉来源者不足 10%。但支气管动脉来源开口位置及其分支数量存在很大的个体变异。大咯血的血管解剖来源决定了支气管动脉栓塞术是诊治大咯血的有效手段。
咯血的主要机制：引起咯血的原因繁多，对于大咯血而言，最主要的病理基础是多种病因损害波及大血管时形成假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉一动脉瘘、支气管静脉曲张等破裂出血。而肺隔离症（叶内型）常表现为顽固大咯血，需造影确诊，强调早期手术。
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3 咯血的诊断及观察
咯血的病因诊断及步骤：大咯血虽然只占咯血患者的 5%，但几乎都由严重的肺或系统性疾病引起，因此预后差。由于病因密切关系到大咯血病人急救方法选择，在考虑病因时，从常见到少见，呼吸系统及系统外原因如循环系统、血液系统、免疫系统疾病需全面考虑以指导急救。
第一，明确患者是否有窒息危险，并做好相应急救准备；第二，明确患者是否存在心和（或）肺功能衰竭或者潜在的衰竭；第三，咯血的定性、定量、定位诊断，通过病史询问、认真体检、相应的辅助检查以确定。在对咯血为主要症状的病因诊断中，临床医师通常应遵循从无创到有创的诊断程序原则。
咯血的ICU观察监护：包括生命体征、血流动力学、全面的内环境监测等；其中呼吸状况、血氧饱和度、血压尤为重要。由于就诊率高，大咯血导致出血性休克相对较少，故病情观察应以防治窒息为主。
窒息先兆：①咯血突然减少或停止；②面色苍白、胸闷烦躁或神情呆滞，喉头噜噜作响，大汗淋漓；③一侧或双侧呼吸音消失。
在为患者建立稳妥的静脉通道后立即进入急诊 ICU，取半卧位或出血侧卧位，通畅气道，备气管插管、气管切开包或支气管镜于床旁。避免过度扩容加重出血及应用强镇静剂、强止咳剂诱发窒息。
咯血的相应辅助检查：据 Revel 等的研究，常规胸部正侧位 X 片检查后，CT 与支气管镜在出血定位方面比较差异无统计学意义，但 CT 能提示更多的大咯血病因，认为对大咯血病人 CT 应取代支气管镜为一线检查；而 Jean-BaptisteE 则认为，CT 与支气管镜具互补性，病人相对稳定时优先考虑胸部 CT 扫描；病人窒息或循环不稳定则优先急诊内镜检查，因其在检查同时可进行止血治疗。
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4 咯血的止血治疗
止血是急救处理的重点，包括应用药物止血、内镜下止血、介入止血、手术切除病变肺叶（或段）等。
目前针对大咯血的急诊处理基本纲目可简单归纳为：一条线索，两个中心，三项原则：
1 急诊 ICU 监护下的窒息防治是贯穿急诊前后处理的线索；
2 急诊诊断以明确出血部位为中心，急诊治疗以止血为中心；
3 三项原则是个体化原则，病因治疗原则，联合用药原则。
如不能及时止血，应根据条件，积极选择急诊内镜、介入治疗或者手术切除。而止血后仍应继续 ICU 监护，防止大咯血再发及突发窒息，及时转专科病因治疗。
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药物止血：
缩血管药物：
垂体后叶素为传统药物的代表及首选，止血成功率约 65%～70%。垂体后叶素是垂体后叶的水溶性成分，内含催产素及加压素，其中加压素具有强烈的缩血管作用，可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩，肺内血流量锐减，肺静脉压下降；破裂血管血流缓而形成血凝块止血；因半衰期短需持续滴注维持止血效果。
由于垂体后叶素收缩冠状动脉、子宫及肠管平滑肌，对冠心病、心力衰竭、肺心病、高血压、肠结核及孕妇均忌用，注射过快可有恶心、面色苍白、心悸出汗、腹痛、便意等。垂体后叶素也可雾化吸入，黄颖新等用垂体后叶素 20～40U 加 5% 葡萄糖注射液 500ml 静脉持续滴注（紧急咯血时用垂体后叶素 10U 加生理盐水 10ml 静脉滴注），疗程 72h