文档介绍：2011 9 25 12N 首次病程记录患者刘文凤,女, 24岁, 已婚, 初产。主因“停经 9 月余, 下腹阵痛 4 小时”,于 2011 年9 月 25日以“孕 38WG1P0 LoA 临产”收住入院。患者既往月经规律,初潮 16, 3-4/28-30, 量中, 色暗红,无凝血块及痛经史,白带正常。末次月经 2011 年1月2日, 预产期 2011 年 10月9日。停经 40 多天无明显的早孕反应( 自测尿妊娠试验阳性) 。孕 4 月自觉胎动至今。孕早期无感冒及发烧史,无放射线及化学毒物接触史。孕中晚期无明显的头痛, 头晕及眼花史。于入院前 4 小时感下腹阵痛, 为求进一步治疗, 随来我院, 故我科以“孕 38WG1P0 LoA 临产”收住入院。孕期患者无明显的不适。入院查体: T ℃P 84次/分R 21次/分 BP 120/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清,精神好,表情自然,步入病房,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形, 眼睑无水肿,眼球活动正常,结膜正常,巩膜正常,角膜正常,瞳孔等大等圆, (左 3mm, 右 3mm ), 对光反射灵敏。耳廓正常,无异常分泌物,乳突无压痛,无听力粗试障碍。鼻外形正常,无副鼻窦压痛。口唇红润, 粘膜正常, 舌正常, 齿列整齐, 扁桃体无肿大咽喉无充血, 声音无嘶哑。颈部柔软,无抵抗,无静脉无怒张,无颈动脉异常搏动,肝颈静脉反流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,表面光滑,未闻及血管杂音,双侧颈动脉区未闻及双期异常血管杂音。胸廓无畸形,乳房正常相对,呼吸运动未见异常,肋间隙无增宽,语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感,无肺叩诊清音,无肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,胸膜未闻及胸膜摩擦音。心前无隆起, 心尖搏动正常无弥散, 心界不大, 心率 84次/分, 率齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆见妊娠纹未见腹壁静脉曲张肠形及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区无压痛及叩击痛。肛门正常。脊柱四肢无畸形,活动自如,各关节无红肿,双下肢无浮肿。生理反射存在, 病理反射未引出产科情况:宫底剑下三指,胎位 LoA, 胎心 140 次/ 分,律齐,先露头,定,无流出物。消毒内诊:宫口开 4Cm ,羊膜未破,先露头棘上 1Cm 。入院诊断孕 38WG1P0 LoA 临产诊断依据: 1 女, 24 岁,已婚,初产,停经 9 月余,下腹阵痛 4 小时。末次月经 2011 年1月2日,预产期 2011 年 10月9 日。 2 入院查体腹膨隆见妊娠纹。 3 产科情况:宫底剑下三指,胎位 LoA, 胎心 140 次/ 分,律齐,先露头,定,无流出物。消毒内诊:宫口开 4Cm ,羊膜未破,先露头棘上 1Cm 。鉴别诊断: 诊断明确无须特殊鉴别。诊疗计划: 1 积极完善各项检查, 2 与患者家属谈话,交待病情及治疗方案。 3 给予吸氧勤听胎心观察产程。 4 准备接生。医师签名: 2011 9 25 1Pm 科主任郭玉琼副主任医师查房记患者刘文凤,女, 24岁,以“孕 38WG1P0 LoA 临产”收住入院。入院查体腹膨隆见妊娠纹。产科情况宫底剑下三指, 胎位 LoA, 胎心 140 次/分, 率齐, 先露头,定, 无流出物。消毒内诊: 宫口开 4Cm , 羊膜未破,