住院病历书写基本规范.ppt

文档介绍：赣州市肿瘤医院住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范
第一﹑病历书写的基本要求
第二﹑住院病历书写内容要求
文件依据
一﹑卫生部《住院病历书写基本规范（2010年版）》自2010年3月1日起施行。
二﹑卫生部《2011年版病案首页填写规定》自2012年1月起施行。
第一﹑病历书写的基本要求
一﹑真实 客观 准确
及时 规范 完整
第一﹑病历书写的基本要求
二﹑表述准确 用词恰当
层次分明 重点突出
字迹工整 签名清晰
三﹑出现错字（句）﹑别字，应在其上用同色笔划双横线，保持原错字（句）清晰可辨，再签名并注明时间。不能采用刀刮﹑ 胶粘﹑涂黑﹑剪贴等。
（一页不超过3处，每处不超过5个字）
第一﹑病历书写的基本要求
第一﹑病历书写的基本要求
四﹑书写文字规定：
使用中文；
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状﹑体征﹑疾病名称等可以使用外文；
疾病名称不能中 ﹑外文混写，如肺CA；
简化字﹑外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
第一﹑病历书写的基本要求
五﹑书写墨水规定：
书写使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；
需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔，如出院记录、麻醉记录单。
第一﹑病历书写的基本要求
六﹑上级医师修改下级医师的病历时，应使用红色墨水笔，在认为是错字（句）上划双横线，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名并注明修改时间。
Company Logo
第一﹑病历书写的基本要求
七﹑签署知情同意书的规定：
首先应当由患者本人签名；
患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签名；
患者因病无法签字时，由其授权的人员签名；
为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签名的情况下，可由医疗机构负责人或医院授权的负责人签名。