教师资格申请人员体检表.docx

文档介绍：集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
教师资格申请人员体检表
附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此话删掉）
教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史
本人如实填写
五 官 科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口腔唇腭
咽喉
其它
外 科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢
关节
颈部
其它
内 科
血 压
医师意见
签名
心 脏
肺 部
腹部器官
神经及精神
其 它
B超检查
签名
胸部***
签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名
心电图检查
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日