文档介绍：报告编号:
电梯安装改造重大维修自检报告
使
用
单
位：
设
备
代
码：
设
备
名
称：
电梯
设
备
类
型：
口乘客电梯口载货电梯
设
备
型
式：
无机房曳引驱动
施
工
类
别：
口安装口改造□重大维修
施
工
单
位：
自
检
日
期：
年 月 日
填写说明与要求
T7001-2009《电梯监督检验和定期检 验规则一曳引与强制驱动电梯》等制定的无机房曳引驱动电梯安装（改造、 重大维修）自检报告，要求用语规范，数据与结论准确无误。
2本报告至少应当有两名持有电梯作业人员证书的人员签字，并填写 证号。施工单位核准证号一并填写在结论页内。
检验结果栏的填写：
需要说明情况的，可在结果栏简要说明；难以表述清楚的，根据需 要填“见备注栏”、“见记事栏”、"见附页XX”，在备注栏、记事栏、附 页XX中进行表述。要求测试数据的，填写实测或计算后数据。其他情况 可用“表示符合，用“X”表示不符合，用“一”表示无此项。
检验项目中的单项“检验结论”：
可用"X”、“一”分别表示合格、不合格、无此项。
电梯安装改造重大维修自检报告
设备名称
电梯
规格型号
制造单位
产品编号
制造日期
施工单位
施工单位许可证编号
施工类别
口安装口改造□重大维修
安装地点
使用单位内部编号
使用单位
安全管理人员
联系电话
维护保养单位
联系电话
设备
技术
参数
额定载重量
kg
额定速度
Hl/ S
层站数
层 站
控制方式
检验
依据
TSG T7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》等。
检验
结论
备注
自检
人员
签名：
证号：
签名：
证号：
安装 负责人
施工单位核准证号：
（施工单位公章）
年 月 日
序 号
项目及类别
检验内容与要求
检验
结果
检验 结论
1
1 技术 资料
制造
资料
A
(1)制造许可证明文件
(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书
(3)产品质量证明文件
(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电 路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全 保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安 全钳的调试证书
(5)机房或者机器设备间及井道布置图
(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路
(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急 救援等方面操作说明的内容
2
1. 2 安装 资料
A
(1)安装许可证和安装告知书
(2)施工方案，审批手续齐全
(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证
(4)施工过程记录和自检报告
(5)变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单 位提出、经整机制造单位同意的程序
(6)安装质量证明文件
3
1. 3 改造 重大 维修 资料
(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围 能够覆盖所施工电梯的相应参数
(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案,施工方案的审批手续 齐全
(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合 格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)
(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证
(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整， 施工和验收手续齐全
(6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者 证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重 大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等 内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及 竣工日期
4
使用 资料
B
(1)使用登记资料，内容与实物相符
(2)安全技术档案
(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度
(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同
(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人 员证
序 号
项目及类别
检验内容与要求
检验 结果
检验 结论
5
2
机器 设备 间及 相关
设备
2. 2 机器 设备 间专
用C
机器设备间应当专用，不得用于电梯以外的其他用途
6
2. 6 断错 相