文档介绍：2008年
流行性出血热流行病学个案调查表
国标码口口口 口口口 病例编码口 口口口
1. 一般情况
1. 1病人姓名王春付
（1）男
(2)女
1 口
1. 3年龄（岁）
24 口口
1. 4民族 （1）汉
（2）少数民族
1 口
1. 5工作单位
无
（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干
部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详
(1 )
1. 7详细地址
窝棚—号
1. 9发病地点（街）
1. 10确诊日期1. 11确诊单位
肇州县（市、区）托古镇（乡）新华村（街道）火炬
年 05 月 23 0
肇州县 省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村
2008 年 05 月 28 0
哈尔滨医科大学附属第二医院
主要症状体征
1发热天数 14 口口
2最高体温（°C ） 38
（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛 （1） （2） （3）
（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐 （1）
（1）面 （2）颈 （3）胸 （1）
（1）有 （2）无 （1）
（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他 （1）
，态 （1）散在（2）条状（3）淤斑 （4）其他 （1）
（1） 口腔（2）眼结膜（3）鼻腔 （2）
10其他出血情况（1）血尿（2）便血 （3）呕血 （4）咯血
2. 11低血压天数 3
2. 12最低血压 40 mgHg
2. 13少尿天数 1 _
2. 14尿液检查（1）尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型
口
(4)
2. 15
第 6
病日白细胞计数最高
最高数量一
X 109 / L
2. 16
第
血小板计数最高
最高数量
2. 17
第
血清IgG阳性1：
检测方法
2. 18
第
血清IgM阳性1：
检测方法
2. 19
确诊病名 流行性出血热
疑诊病名
2. 21
临床型
（1）危重型 （2）重型
（3）中型
V（4）轻型（5）非典型
2. 21
血清型
（1）汉滩病毒型（2）汉城病毒型
（3）未定型出院
2. 22
出院
2008 年 6月 5
日
2. 23
死亡
年 月
日
3接触史
3. 1发病前2个月内是否外出 （1）是（2）否 （2） 口
2是否接触过鼠或鼠类污染物 （1）是（2）否 口 （1）
疫苗接触情况
接种疫苗种类 型别 ,初次接种—年—月—日，针 次—
加强免疫—年—月—日
小结
诊断 流行性出血热
可能的传染源 被老鼠污染的东西
可能的感染场所 仓房
可能的传播途径 饮食
建议：积极灭鼠
调查者单位：肇州县疾病控制中心 调查者:刘亚梅
审查者：于双 调查时间：_2008年_5月30—日
流行性出血热流行病学个案调查表
国标码口口 口 口口口
1. 一般情况
1. 1病人姓名 张继忠
（1）男（2）女
1. 3年龄（岁）
（1）汉（2）少数民族
1. 5工作单位 无
病例编码口口 口 口
25 口口
1 口
（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干
（1 ） 肇州县（市、区）朝阳镇（乡）振兴村（街道） 2008年 05月 21 日
肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村
部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详
1. 7
1. 8
1. 9
（街）
详细地址
发病日期
发病地点
1. 10确诊日期
11确诊单位
主要症状体征
2. 1发热天数
2008 年 05 月 29 0
哈尔滨医科大学附属第二医院
14
2. 2最高体温（°C）
38. 5
2. 3疼痛部位
CD头痛
（2）腰痛（3）眼眶痛
(2)
(3)
2. 4消化道症状
CD腹泻
（2）恶心（3）呕吐
(3)
2. 5皮肤潮红
（1）面
（2）颈 （3）胸
(1)
（1）有
(2)无
(1)
CD腋下
（2）上臂（3）胸部
（4）其他
(1)
，态
（1）散在
（2）条状（3）淤斑
（4）其他
(1)