文档介绍：以评促改以评促改以评促建以评促建以评促管以评促管评建结合评建结合重在建设重在建设 1 医疗质量简报 2006 年 10 月第 10 期(总第 32 期) E-mail:byfyywk@ 滨州医学院附属医院医务科主办二 OO 六年十月二十日 2006 年第四十一周病历质量专项检查情况汇总 2006 年 10月 12 日医务科对近期病历质量进行了一次专项检查。本次检查由每个临床科室抽查住院病历一份,按照山东省《医疗文书书写规范》的要求进行检查,从病历的书写格式到病历的记录内容都进行了系统严格的检查,结合目前医学院迎接教育部本科教学评估工作,对临床教学查房及实习病历也进行了有针对性的检查,并将检查中发现的问题和缺陷及时反馈给科室负责人及管床医师本人。在本次检查中也发现了几份质量比较高的病历,尤其是手足外科崔守永医师书写的一份病历( 住院号: 302947 ), 字迹工整, 内容详实完善, 整份病历无一处涂改, 病程记录及时认真, 是本次检查中得分最高的一份病历, 下一步要作为样本病历进行观摩。希望各临床科室认真对照本次检查所发现的问题,及时进行整改,以期消除病历缺陷所造成的医疗质量隐患、切实提高我院的综合竞争力。现以简报形式将本次检查所发现的具体问题进行全院通报: 中医科: 302421 (1) 出生地不具体;(2) 病史陈述是否可靠未描述;(3) 职业一栏未填写;( 4 )现病史中未描述睡眠及大小便情况;( 5 )体检太简单( 6) ~2 2 六天无病程记录;( 7 )一月余无病历讨论;( 8 )治疗后未复查彩超;( 9)上级医师查房录无上级医师签字;( 10 )辅助检查粘贴单不规整。耳鼻喉: 303873 (1 )住址不具体;( 2 )无预防接种史;( 3 )血压高而无诊断( 140/93 ) 亦无针对性治疗,无会诊;( 4 )影像科会诊无记录;( 5 )无术前讨论;( 6) 手术记录只有 3 行;( 7 )字迹潦草,错别字(去逝);( 8 )手术名称中中英文混杂;( 9 )首页无科主任签字,其他人代签,事先填好。眼科: 304528 (1) 出生地不具体;(2) 病史陈述是否可靠未描述;(3) 清创记录不以评促改以评促改以评促建以评促建以评促管以评促管评建结合评建结合重在建设重在建设 2 及时( 4 )首次病程不签字。脑血管介入: 304406 (1) 记录时间未精确至分钟;(2) 无饮食睡眠及二便史;(3) 无月经史; (4 )一般情况简单;( 5 )无上级医师签字;( 6 )无尿常规、便常规;( 7) 无胸透及心电图;( 8 )无床旁沟通记录;( 9 )授权委托书无签字。介入科: 303490 (1 )无输血史;( 2 )上级医师查房无签字;( 3 )无病历讨论;( 4 )无大便常规;( 5 )经皮肝穿刺无医嘱;( 6 )临时医嘱单两种颜色口外: 303970 (1) 无预防接种史;(2) 22 岁女性月经史未单列;(3) 上级医师查房无签字;( 4 )无尿常规、便常规;( 5 )字迹墨水不一致、潦草。血液内科: 301513 (1 )出生地不具体( 2) ~12 实习病程无老师签字;( 3 )上级医师查房无签字;( 4 )授权委托书无医师签字。放疗科: 303528 (1 )病程记录间隔时间长;( 2 )化验粘贴单凌乱;( 3