生育服务登记表.docx

文档介绍：文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129]
生育服务登记表
生育服务登记表
女方
姓 名
联系电话
夫妻合影照片
（二寸）
公民身份号码
户 籍 地
现居住地
工作单位
男方
姓 名
联系电话
公民身份号码
户 籍 地
现居住地
工作单位
婚姻状况

结婚时间
结婚证号
子女数量： 个
其中亲生： 个 其他：
第一个子女
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
妊娠情况
（怀孕时间： 年 月）
已生育
补登记
新生儿姓名： 性别： 孩次：
出生医学证明编号： 出生日期： 年 月 日
健康情况： 出生地点：
男女双方系合法夫妻，共有 个子女，其中亲生 个。现依法登记生育第 个子女。
我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。
承诺人（签名、指纹）：
女方： 男方： 代办人：
代办人身份证号及联系方式 年 月 日
以上内容由登记对象填写
承办
村（居）登记
（单位盖章）
经手人： 电话： 年 月 日
乡镇
（街道）
意见