文档介绍：第十二节 肿瘤科病历
肿瘤科病历书要求
（一） 病史一般记录与一般内科及普通外科相同。 对某些进行性症状， 如肿块、 疼痛、 溃疡、
出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。询问
有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素；
了解患者职业、生活环境、饮食****惯以及烟酒嗜好等。
（二）体格检查
1．肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织
器官的关系等。
2．肿瘤所在部位；对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、
3．区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、腹股沟部。
4．常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。
（三）检验与特殊检查 除常用的实验室检查、 X 线检查和病理检查外，根据病情需
要，可采用 X 线各种造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影）以及超声波、内镜、放射
性核素、 CT 、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。
（高瀚）
肿瘤科病历举例
入院记录
张彩芬，女， 53 岁，已婚，汉族，江苏阜宁县，退休工人。因左乳房无痛性肿块 5 月
余，于 1991 年 6 月 26 日入院，当日记录。
患者在今年 1 月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块，未予重视。
此后肿块进行性增大， 至今年 6 月初发现肿块较前明显增大， 约核桃大小。 曾在外院行中西
医结合治疗无效而来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。自发病以来，患者无外伤史，无午
后低热、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。无乳头溢液，食欲可，睡眠佳，大小便正常。
平素体健， 否认传染病、 结核病史。 按期接种疫苗， 否认药物过敏史。 无外伤及手术史。
各系统回顾无异常。
生于原籍， 5 岁来沪定居，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。在有色
金属合金厂工作 30 余年，有有色金属烟尘污染史，否认放射性物质接触史。否认肝火、结
核、麻风等病接触史。月经史 15 (4〜5) 50/(28〜30), 18岁结婚。生一女，顺产。
父母均已病故。丈夫及女儿健在，否认家族性遗传病史。
体格检查 体温 ℃， 脉搏 80/min ， 呼吸 20/min ， 血压 (160/90mmHg )。
发育正常。营养中等，自动体位，神志清，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无肝掌及
血管蛛，皮下无出血点。 全身浅表淋巴结未触及， 但左腋下可触及三枚增大之淋巴结， 最大
，质硬，无触痛，无粘连、融合、边界清，表面欠光滑，可活动，头颅
无畸形，无牵拉痛，外耳道无流脓。鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。口唇口角
正常，粘膜无溃疡无糜烂，无色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓，齿全，
龋蚀。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，咽无充血。发音
无嘶哑。颈部对称，无颈静脉恕张及异常血管搏动。甲状腺不肿大，无强结节细震颤。无血
管杂音，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称。语颤相称。双肺叩无异常。两肺未闻
及干、湿罗音及哮鸣音。心浊音界大小正常。心率 80/min律齐，心尖部可闻及n级收缩期 吹风样杂音，其余各瓣音区未闻及杂音。 A2>P2。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸
存在，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及。肝上界在右锁骨中
间线第 5 肋间， 肝、 脾区无叩击痛， 无移动性浊音。 肠鸣音正常。 ***、 肛门无异常。 脊柱、 四肢无畸形，运动自如，无压痛及叩击痛，关节无红肿及功能障碍。各生理反射存在，病理
反射未引出。
外科情况 左乳房略小于右乳房。左乳房外上象限略隆起，该处皮肤有轻度“桔皮样”
改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。外上象限可触及 5X4Xcm之
肿块，无触痛，表面不光滑。界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿，无乳头
溢液。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大的约 ,无压痛，无粘连及融合，
活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
检验及其他检查 血像 WBC7 X 109/L , N70% , L30%。铝靶片及B超均提示在左乳房
外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏 B 超无异常发现。
最后诊断( 1991-6-26 ) 初步诊断
.乳癌( T2N1M0 )左 ( T2N1M0 )
.龋病
．足癣，双侧 ，双侧
入院病历
姓名 张彩芬 工作单位职别 上海有色合金厂材料科退休工人
性别 女 住址 上海市新闸路 628 弄 18 号
年龄