贵州省生育服务登记表.docx

文档介绍：文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129]
贵州省生育服务登记表
贵州省生育服务登记表
女方
姓名
出生日期
婚姻状况
身份证件号码
户籍地
现居住地
男方
姓名
出生日期
婚姻状况
身份证件号码
户籍地
现居住地
联系手机号码
婚姻登记证号
婚姻登记日期
婚姻登记机关
现有子女数
男孩数
女孩数
现有子女信息
孩次
姓名
性别
出生日期
血缘关系
当前孕育情况
□未怀孕 □已怀孕（ 周）□已分娩（补登记）
登记承诺
我们夫妻承诺：自愿进行生育登记，保证以上所登记的婚姻、生育、居住等开发部安全属实，且无遗漏和虚假信息，如有不实，愿意承担相应的法律责任。
承诺人： 年 月 日
委托代办
受 夫妇委托，代为办理生育服务证，对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责，如有不实，愿承担相应法律责任。
身份证号码： 代办人：
年 月 日
登记机构
（公章）：
年 月 日
经办人
联系电话
注：此表一式两份，一份由乡镇、街道（社区）留存，一份由村（居）留存。