文档介绍：2021年基本公共卫生服务项目每季全覆盖下村随访实施方案_
20__年__镇卫生院基本公共卫生服务项目每季全覆盖下村随访实施方案按照《国家基本公共卫生服务项目规范第三版》《浙江省基本公共卫生服务规范第四版》的要求，0-6岁儿童健康管理服务、孕产妇健康管理服务、老年人健康管理服务、高血压患者健康管理服务、糖尿病患者健康管理服务、精神病患者健康管理服务，逐步规范随访制度。具体安排如下：
一、新生儿随访：
1、新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理。新生儿家庭访视在新生儿出院后1周内，由儿保医生到新生儿家中进行，按规范要求进行询问、观察和体格检查，同时建立《婴幼儿保健手册》;根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。
2、新生儿满月健康管理一般在新生儿满28天后结合接种乙肝疫苗第二针，在卫生院进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量和发育评估。、 3、婴幼儿健康管理服务，在卫生院进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。随访服务内容包括：询问上次随访到本次之间的儿童喂养、患病等情况，为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
4、为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务，散居儿童健康管理服务应在卫生院进行，集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和眼力筛查，时行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健等。
二、孕产妇随访：
1、孕12周前为孕产妇建立保健手册，并指导孕期保健和进行第一次随访记录。
2、产前健康管理：对孕妇进行孕期检查，包括体格检查和产前5次（体重、血压、宫高、胎心、胎位等）、心理适应、孕期营养等咨询，进行高危孕妇初步筛查、转诊和随访。
3、产后访视：家庭访视在产妇出院后1周内，由妇保医生到产妇家中进行，按规范要求进行询问、观察和体格检查;根据产妇的具体情况，有针对性地对产妇进行母乳喂养、产后护理和常见疾病预防指导。
三、老年人健康管理：
1、对65岁以上老年人进行登记管理，每年进行一次评估。
2、每年为65岁以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对65岁以上老年人进行登记管理，每年进行一次中医体质识别评估，并对其进行指导。
四、高血压患者健康随访：
1、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次要随访病情，用药、饮食、运动、心里健康等指导。
2、每年至少进行一次较全面的健康检查，可与一般随访相结合，内容包括血压、体重、一般体格口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
3、重点对35岁以上首诊患者人群进行高血压筛查。
五、糖尿病患者健康随访：
1、对糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊糖尿病患者进行面对面随访至少4次，每次要随访病情，用药、饮食、运动、心里健康等指导。
2、每年