文档介绍：自体输血（或放血）治疗知情同意书
： 科室： 住院号：
病情诊断及拟实施医疗方案
1．患者基本情况：
（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：
2．拟实施的自体输血方案：
□贮存式自体输血 □稀释式自体输血 □回收式自体输血 放血治疗
3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；
4．拟实施输血方案的风险和注意事项：
在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于
（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降； （4）心律失常等。
二、医师声明
1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：
（1）采血者5天没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
（4）其它
医师签名： 年 月 日
患方声明
1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。
患者本人签字：
患者家属签字：
家属与患者关系：
年 月 日
附件2：
临床输血1600ml以上审批表
性别
年龄
科室
床号
病例号
申请日期
年 月 日
预订输血日期
年,,,月,,,日
临床诊断
输血目的
补充红细胞□ 补充血小板□ 补充凝血因子□,,,其它
输血史
有 □
无 □
既往输血不良反应
有□
无□
妊娠史
孕 产
预定血液成分和血量
受血者检测结果
血型
Hb
Hct
申请医师签名
上级医师签名
科主任签名
输血科会诊意见：
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 输血科主任签名 _____ 日期_____
业务主管部门审批意见：
签名_____,,,日 期_____
此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3：
贮存式自体输血申请表
性别
年龄
科室
床号
病例号
一般状况
良好□一般 □,,,差□
Hb
Hct
心率
血压
Plt
Anti-HCV
Anti-HIV
梅毒
HBsAg
ALT
诊断
预计术中出血量
ml
预计手术时间
年 月 日
拟采血量
ml
第一次
Hb
g/L
采血日期
月 日
采血量
ml
回输时间
月 日
第二次
Hb
g/L
采血日期
月 日
采血量
ml