辽宁申请幼儿园教师资格人员体检表.docx

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辽宁省申请幼儿园教师资格人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相
片
现住所
电话
既往病史
本人签字：
以上栏目由申请人填写
裸眼视力
右
矫正 视力
右
矫正 度数
右
医师意见
左
左
左
辨
色
力
眼病
五
签名
听
力
左耳
米
右耳
米
医师意见
官
耳 疾
签名
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
医师意见
科
面
部
咽
喉
口
腔唇
腭
齿
签名
其
他
医师签名
身
高
公分
体
重
公斤
医师意见
外
淋
巴
脊
柱
四
肢
关
节
科
皮
肤
颈
部
其
他
签名
内
科
血 压
医师意见
签名
心脏及血管，
f
呼吸系统
腹部器官
（B超）
脾
其他
神经及精神
妇科
检查
滴 虫
念球菌
医师签名
胸部***
医师签名
化验检查
（附化验单）
肝功
血糖
淋球菌
梅毒螺旋体
医师签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
说明：、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病 等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2 .参加体检者，检查当日须空腹。
3 .对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
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