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精神病随访表
附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
危险性
0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）
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目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
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自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好 2一般 3较差
□
饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□
学****能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往
1良好 2一般 3较差
□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5***未遂 次 6无
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院
末次出院时间 年 月 日
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实验室检查
1无 2有
□
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
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药物不良反应
1无 2有
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治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
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是否转诊
1否 2是
转诊原因：
转诊至机构及科室：
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用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学****