文档介绍：寨卡病毒病流行病学个案调查表
一、基本情况
（一）患者姓名：________________ 联系电话：____________
如患者年龄<14岁，则家长姓名：___________联系电话：____________
（二）性别：（1）男 （2）女
（三）年龄：_____岁
（四）家庭住址：____省（自治区/直辖市）____市____县（市/区）_____乡（镇/街道）_____村（居委会）
（五）工作单位：________________________________________________
（六）职业：
（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）饮食从业人员
（7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民
（13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他
（七）若是输入性病例，请填写以下内容：
1. 国籍________________________________
2. 从何处入境本地：
3. 入境口岸________________________________；入境时间： 年 月 日
4. 入境原因： (1)旅行 (2)商贸往来 (3) 留学 (4) 探亲访友 (5)其他________________
5. 入境后到经地区及停留时间：
地点1：___________；日期： 年 月 日至 年 月 日
地点2：___________；日期： 年 月 日至 年 月 日
二、发病与临床症状
（一）发病日期：_______年______月_______日
（二）首发症状：______________________________
（三）相关症状体征：
1. 发热（38℃以上）：（1）有 （2）无 （3）不详
如有，则日期：____月_____日至____月___日，最高体温____℃，或（未）检测。
2. 关节痛：（1）有 （2）无 （3）不详
主要累及的关节为（可多选）：①手腕 ②脚踝 ③脚趾 ④手指 ⑤膝 ⑥肘 ⑦肩关节 ⑧脊柱 ⑨其他
3．肌肉痛：（1）有 （2）无 （3）不详
如有，部位：______________________________
4. 皮疹：（1）有 （2）无 （3）不详，
皮疹为：①斑丘疹 ②麻疹样皮疹条/线状 ③猩红热样皮疹簇状 ④红斑疹 ⑤其他
皮疹部位（可多选）：①全身 ②躯干 ③四肢 ④面部 ⑤其他
5. 头痛：（1）有（2）无（3）不详
6. 结膜充血：（1）有（2）无（3）不详
7. 颜面潮红：（1）有（2）无（3）不详
8. 胸红：（1）有（2）无（3）不详
9. 出血症状：（1）有（2）无（3）不详
如有，则出血部位为（多选）：
①结膜出血 ②鼻出血 ③牙龈出血 ④呕血 ⑤便血 ⑥血尿 ⑦其他
10. 神经症状：（1）有 （2）无 （3）不详
如有，则日期：______月______日至______月_