文档介绍：医疗机构变更申请登记注册书
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名 钢城区里辛镇卫生院里辛村新区卫生室 (章)
登 记 号 PDY00053X37120312D6001
（医疗机构代码)
法 定 代 表 人 栾海峰 (章)
(主要负责人)
申请日期 2014 年 11 月 5 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和事项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称
钢城区里辛镇卫生院里辛村新区卫生室
钢城区里辛镇里辛村新区卫生室
地 址
法定代表人
(主要负责人)
栾海峰
赵传芳
类 别
服 务 对 象
服 务 方 式
诊疗科目
床位(牙椅)
备注
提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
1、《医疗机构申请变更登记注册书》；
2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；
3、现任法定代表人（主要负责人）的任职文件原件和复印件；
4、现任法定代表人身份证复印件（负责人医师资格证执业证，身份证复印件）；
5、医疗机构变更申请书（须原法人和现法人双方签字，盖医疗机构的章）；
6、卫生行政部门规定提供的其他材料。
申请变更登记理由
法人代表调离
法定代表人
（主要负责人）签字： 2014 年 11 月 5 日
医疗机构地址钢城区里辛镇里辛村新区
：
邮编： 271104 联系人： 赵传芳 电话：6471196
上级主管部门签署意见
年 月 日 （章）
受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字： 年 月 日
审 查
（调查、
核实）
人 员
意 见
签字: 年