0～6岁儿童眼保健及视力检查回执单.doc

文档介绍：附件6
0～6岁儿童眼保健及视力检查回执单
编 号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家长姓名： 联系电话：
1. 儿童在本机构接受专项检查情况：
项目
6月龄
24月龄
36月龄
4岁
5岁
6岁
红光反射
□未查 □已查
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0未见异常
1 异常
右眼 □ 左眼 □
眼位检查
□未查 □已查
□未查 □已查
□未查 □已查
□未查 □已查
□未查 □已查
□未查 □已查
1未见异常
2眼位偏斜
3其他
□/□
1未见异常
2眼位偏斜
3其他
□/□
1未见异常
2眼位偏斜
3其他
□/□
1未见异常
2眼位偏斜
3其他
□/□
1未见异常
2眼位偏斜
3其他
□/□
1未见异常
2眼位偏斜
3其他
□/□
单眼遮盖厌恶试验
□未查 □已查
□未查 □已查
□未查 □已查
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/
/
0未见异常
1 异常
右眼 □ 左眼 □
0未见异常
1 异常
右眼□ 左眼□
0未见异常
1 异常
右眼 □ 左眼 □
屈光筛查
/
□未查 □已查
□未查 □已查
□未查 □已查
□未查 □已查
□未查 □已查
右眼S C A
左眼S C A
（非散瞳验光结果仅供参考）
0未见异常
1可疑屈光不正
2其他 右眼 □/□ 左眼 □/□
右眼S C A
左眼S C A
（非散瞳验光结果仅供参考）
0未见异常
1可疑屈光不正
2其他 右眼 □/□
左眼 □/□
右眼S C A
左眼S C A
（非散瞳验光结果仅供参考）
0未见异常
1可疑屈光不正
2其他 右眼 □/□ 左眼 □/□
右眼S C A
左眼S C A
（非散瞳验光结果仅供参考）
0未见异常
1可疑屈光不正
2其他 右眼 □/□