文档介绍：自贡市一级综合医院评审标准 （2013年版）实施细则
为促进我市一级医疗机构加强自身建设和管理， 持续改进医疗质量，保证医疗安全，
改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，
满足基层人民群众的医疗服务需求，依据卫生部印发《二级综合医院评审标准（ 2012
年版）》（卫医管发〔2012〕2号），制订《自贡市一级综合医院评审标准（ 2013年版）〉〉。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为加强行业监管与 评审工作提供依据，制定本实施细则。
一、本细则适用范围
《一级综合医院评审标准 （2013年版）实施细则》适用于本市公立和民营一级综合 医院，其余各级各类一级医院可参照使用。
本细则共设置7章53节231条标准与监测指标。
第一章至第六章共50节223条388款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对 一级综合医院实地评审。
第七章共3节条监测指标，用于对一级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价。
说明：
. 一级医院是面向社区等基层提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务的 综合性医疗机构；应结合当地疾病谱特点，重点加强当地人民群众健康的常见病救治及 急诊患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条 件二、三级医院。
.本细则中引用的疾病名称与 ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分
类与代码（修订版）》的通知（卫办综发 〔2011〕166号）。
.本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操
作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008版（刘爱民主编译）。
二、标准的项目分类
（一）基本标准
适用于所有一级综合医院。
（二）核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核 心条款”，带有★标志。
（三）可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制， 或是由政府特别控制，需
要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目
表1 第一章至第六章各章节的条款分布
名 称
节
条
款
核心条款支
务-章医院功能任务
5
18
20
2
第二章医院服务
7
34
39
2
第二章患者安全
10
25
26
6
第四章医疗质量安全管理与持续改
13
78
187
9
第五章护埋管理与质量持续改进
5
28
45
0
第六章医院管理
10
40
71
6
合 计
50
223
388
25
三、评审表述式
（一）评审采用 A、R C、Dk E五档表达方式
A-优秀