文档介绍：泰兴市城镇职工基本医疗保险
慢性病种申请表
姓 名
性 别
身份证号码
人员类别
家庭住址
固定电话
申请慢性病种名称
手机号码（务必有效）
病史摘要:
经治医生：
慢性病种专家鉴定
鉴定意见: 通过 □
不通过 □ 不通过原因
鉴定专家签字 年 月 日
医院医保办盖章
慢性病种结算方式
的选择
如果你所申报的慢性病病种通过专家鉴定，将选择 （①定点医疗机构或②慢性病定点零售药店）作为本人慢性病补助实时结算单位（申请多个慢性病种的，结算单位须完全选择一致；当年度新增慢性病种的结算单位原则上要与此前已审批通过的结算单位一致）。一经选择且发生费用后，一个医保年度内不得变更结算单位；如需更改下一年度结算单位，须在每年6月期间到市医疗保险服务中心填写更改表。
签字： 年 月 日
一、本市慢性病种分三类共36种，分别是：一类慢性病（9种）：糖尿病出现合并症、高血压Ⅲ期或高血压Ⅱ期出现合并症、各种慢性心衰、慢性阻塞性肺病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、（类）风湿性关节炎、帕金森氏病和帕金森氏综合症。二类慢性病（22种）：慢性病毒性肝炎、肾功能衰竭、溃疡性结肠炎、克罗恩病、重症肌无力、慢性萎缩性胃炎、扩张性心肌病、癫痫、阿尔茨海默症、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、骨髓异常增生综合症、运动神经元病、硬皮病/系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、骨髓纤维化、白塞氏病、银屑病。三类慢性病（5种）：自身免疫性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、恶性肿瘤。
二、郑重提醒：
1、一种慢性病填一张申请表，所填写的病种必须是以上36种慢性病之一，病种填写错误或多填的，后果自负；
2、本表仅针对泰兴市城镇职工基本医疗保险参保人员填报，未参加泰兴市城镇职工基本医疗保险的人员填报无效；
3、手机号码填写必须真实有效，否则将影响鉴定信息通知，责任自负；
4、慢性病种结算方式的选择必须要填写，否则会影响到待遇享受。
泰兴市职工医保慢性病政策简介
一、参保人员持本表以及与所申报慢性病种相关的门诊病历、出院记录、检查、化验报告单等医疗文书（所有送审资料不予退还，如需留存请自行复印），在正常工作日提交至市人民医院、市中医院或市二院医保办申报。申报次月的15号（节假日顺延）后，市医疗保险服务中心通过短信将鉴定结果发送到申报人员填写的手机号码上。鉴定通过的人员在申报次月的15号（节假日顺延）后