文档介绍：JCI标准下的医院安全实践
浙江大学第一附属医院质量部
赵彩莲
2015-06-27
花季女孩
医闹
火灾
四人死亡
十人死亡
Number of Events Reviewed by
TJC
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
© Copyright, The Joint Commission
Office of Quality Monitoring - 4
Sources of Reported Reviewable Sentinel Events
2004 through 2014
The reporting of most sentinel events to The Joint Commission is voluntary and represents only a small proportion of actual events. Therefore, these data are not an epidemiologic data set and no conclusions should be drawn about the actual relative frequency of events or trends in events over time.
英国每年因患者安全事件
而增加的成本
• 10% 的住院患者住院期间发生了异常事件 (900,000人)
•
• 因延长住院时间导致的损失一亿英镑
• 因医疗器材设备造成400 人死亡或严重伤害
• 因临床过失赔偿四亿五千万英磅以上
• 与医院院感染有关的损失达十亿英镑以上
• 因医疗纠纷导致工作人员停职的直接成本达二千九百
万英磅以上
如何构建患者安全体系？
构建患者安全体系七大步骤
• Step 1 建立安全文化-GLD13,
• Step 2 领导及支持你的员工-GLD 4-5,
• Step 3整合风险管理活动-GLD 4-5,
QPS11
• Step 4 推进事件报告系统-QPS7,9
• Step 5 患者和公众的参与及沟通-PFR
• Step 6 学****与分享安全-QPS3,MOI
• Step 7 实施伤害预防的策略-IPSG,ACC,
PFR, AOP,COP,ASC, MMU, PCI,FMS,SQE
(National Patient Safety Agency, NPSA)
Step 1 建立安全
• 什么是安全文化？
– 安全文化是指一个机构内的员工有一种持续和 主动的意识-任何事情都有可能出错。
– 安全文化调查(Typology, Dimensional)
• 如何建立安全文化？
• 精髓：
– 你每做一件事都要考虑到安全
– 当错误发生时你要问题为什么？而不是谁做的？
– 整合医疗服务才能提升质量
– 让患者和其他工作人员参与患者安全
– 医院领导对安全文化的建立有使命感—开放、公正 的氛围
– 有明确的权责与义务
– 重点研究人类行为学及系统性因素的研究