文档介绍：科技成果评价申请表
成果名称：
完成单位：
申请单位：（盖章）申请日期：年月日
评价机构：四川省科学技术信息研究所
受理日期：年月日
经办人：（签字）
四川省科学技术信息研究所
二。一六年制
填表说明
1、《科技成果评价申请表》：本表规格为标准A4纸，竖装。必须打印或铅印，字体为4号字。
2、成果名称：要准确表达成果的技术领域、特征和先进性，字数一般在 30 字之内。
3、完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。由二个以上单位共同完
成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如
有变化，填写前，完成单位必须协商一致。
4、申请单位：名称必须与单位公章完全一致。二个以上单位完成的，原则按计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请鉴定以前，各完成单位必须协商一致。
5、申请日期：以申请单位盖章日期为准。
6、受理日期：指申请单位将本评价申请表送达评价单位的日期，由经办人填写并签字。
7、申请表中的“科技成果名称”必须写全称，并与封面上的科技成果名称完全致。
8、成果类别：在符合的成果类别前打。
9、研究起止时间：是指该项成果开始和最终完成研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。
10、成果形式：在符合的成果形式前打。
11、单位名称：即封面上的申请单位。
12、单位地址：指鉴定申请单位的通信地址，要依次写明省、市（区）、县、街和门牌号码。
13、单位届性：在相应的单位届性前打 V 。
14、联系人：是指申请单位的该项成果的技术负责人。
15、评价目的：是指对成果评价后的具体应用做出说明。
16、成果密级：根据国家有关科技保密的规定而确定的密级。
17、成果所处阶段：在符合的阶段前打。
18、知识产权状况：是指该成果的自主知识产权情况，类别包括但不限丁专利、软件著作权、动/植物新品种、集成电路布图设计专有权、新药证书、论著等，请写明名称、有效编号。
19、经济效益：指该成果推广应用产生的直接经济效益
（一）基本信息
成果名称
成果类别
口应用技术 □基础研究
口软科学研究
研究起止时间
成果形式
□新技术 □新工艺 □新产品 □新材料 □新装备 □农业、生物新品
种口矿F品种 □论文 □著作 □其他
单位名称
单位地址
单位届性
口独立科研机构口大专院校口医疗机构口企业口其他
联系人
联系电话
E-mail
传真
评价目的
口申报奖励 □成果转化 □项目验收 □其他
成果密级
口无口秘密口机密口绝密
成果所处阶段
口实验室口小试口中试产品 □市场化产品
知识广权状况
口发明专利口实用新型专利口软件著作权口出版著作口论文口其他（可多选）
经济效益（万元）
产值
利润
税收
（二）内容简介
一、任务来源及项目简介（计划项目应写明计划名称及编号，计划外的应说明是横向委托或白选项目，简要说明项目立项背景（研究背景）
总体思路、主要研究内容、关键技术及技术路线）
二、应用领域和技术原理
三、性能指标（写明计划书或合同书要求的主要性能指标和实际达到的性能指标，以检测报告中数据为准）
四、与国内外同类技术比较
五、成果的创造性、先进性
六、作用意义（直接经济效益和社会意义）
七、推广应用的范围、条件和前景