文档介绍：胸腔积液和脓胸第十二单元胸腔积液、脓胸第一节胸腔积液胸腔积液是常见的内科问题,肺、胸膜和肺外疾病均可引起。一、病因(一) 胸膜毛细血管内静水压增高: 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等→胸腔漏出液。(二) 胸膜通透性增加: 胸膜炎症( 肺结核、肺炎)、胸膜肿瘤→胸腔渗出液。(三)胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等→胸腔漏出液。(四) 壁层胸膜淋巴引流障碍: 癌性淋巴管阻塞等→胸腔渗出液。(五)损伤:主动脉瘤破裂、食管破裂等→血胸、脓胸等。二、临床表现(一)症状 1、呼吸困难: 是最常见的症状, 大量积液时呼吸困难更加明显。 2 、胸痛。 3 、咳嗽、咳痰。 4 、其他:发热、心悸等。(二)体征 1 、少量积液时可无明显体征。 2 、随着积液量增多视诊:患侧胸廓饱满; 触诊:气管向健侧移位,触觉语颤减弱; 叩诊:患侧局部呈浊音; 听诊:呼吸音减弱或消失。三、诊断与鉴别诊断(一)诊断 1 、确定有无胸腔积液(1 )临床表现(症状、体征)。(2 )影像学检查胸片:是最基本的检查方法。 CT 检查:敏感性高,有助于查找胸腔积液的病因。磁共振检查:对液体定性优于 CT 检查。 B 超: 50ml 左右胸腔积液即可显示。 2 、区别漏出液和渗出液(1 )常规的方法(2) light 方法检查项目渗出液 LDH 胸水/ 血清> 、胸水大于血清正常值高限的 2/3 。蛋白胸水/ 血清> 。(3 )其他方法检查项目渗出液胆固醇胸水> 。胆红素胸水/ 血清> 3 、寻找胸腔积液的病因(1 )漏出液、渗出液的临床意义 1 )漏出液病因:低蛋白血症,心、肝、肾等功能衰竭。 2) 渗出液病因: 结核、肿瘤、感染、风湿免疫病等, 需要胸水的进一步检查或胸膜检查。(2 )渗出性胸腔积液病因确定——胸水检查(3 )渗出性胸腔积液病因诊断——胸膜检查胸膜活检: 盲检、 CT 定位下活检、B 超定位下活检、胸腔镜直视下活检。(二)鉴别诊断 1 、结核性胸膜炎:青壮年,常有结核中毒症状,胸水检查符合结核性胸腔积液改变。 2 、化脓性胸膜炎。 3、恶性胸腔积液: 常由肺癌、乳腺癌等直接侵犯或转移至胸膜; 以中老年人多见; 有咳嗽、咯血、消瘦等症状; 胸水检查符合恶性胸腔积液改变。四、胸腔穿刺(一)超声定位或肩胛线第 8 肋间作为进针点。(二)常规消毒,戴无菌手套,铺无菌孔巾,以 2% 利多卡因做局部麻醉。(三) 胸穿针在下一肋骨上缘垂直穿刺, 刺入胸膜腔抽出液体(首次不超过 600ml ,以后每次不超过 1000m1 ), (四)拔针,局部按压,纱布固定。五、结核性胸膜炎的治疗(一)一般治疗(二)抗结核药物治疗(三)胸腔穿刺抽液治疗结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高, 容易引起胸膜粘连, 原则上应尽快抽净胸腔内积液。每次抽液量以不超过 1000ml 为宜,每周可抽 2~3 次,一般情况下,抽胸水后,没有必要胸腔内注入抗结核药。(四)糖皮质激素类疗效不肯定, 不作为常规治疗用药。若全身毒性症状严重, 大量胸水时,可在抗结核治疗同时,尝试应用。第二节急、慢性脓胸一、病因及发病机制(一)感染途径 1 、肺部化脓感染。 2 、胸部开放伤、肺损伤、气管及食管伤。 3 、临近感染灶扩散,如纵隔感染、膈下脓肿等。 4 、败血症或脓毒血症病人,细菌经