文档介绍：Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】
护理不良事件分析
2017年度护理不良事件分析
为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：
一、2017年护理不良事件按上报科室统计：
科
室
外
一
科
手
术
室
外
二
科
妇
产
科
内
一
科
内
二
科
内
三
科
中
医
科
儿
科
眼耳鼻喉
新生儿
合
计
数
量
5
5
4
2
1
1
1
1
1
1
1
23
说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。
二、按事件级别统计：
说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少
三、2017年护理不良事件按事件类型统计
类型
给药事件
导管滑脱
皮肤烫伤
压疮
事件
跌倒
事件
其它事件
手术延迟
检查延迟做
遗漏治疗
器械准备不足
留置针封管
缝合针迸离
手指擦伤
物品清点意外
皮肤划伤
数量
4
3
3
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。
四、按当事人层级统计：
层 级
N1级护士
N2级护士
N3级护士
总 计
发生频数
15人次
10人次
1人次
26人次
五、按事件发生班次统计：
班次
发生频数
白班
2次
早班
2次
主班
6次
夜班
13次
总计
23次
以上各类分析综合汇总如下：
靓点方面：
1、2017年护理不良事件均为主动上报。
2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。
2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为明显。
存在问题：
隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。
导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。
事件当事人基本为N1级N2级护理人员。
事件发生时间基本在夜班及主班班次。
原因分析：隐患事件上报偏少
人
法
担心对自己造成影响
对不良事件认识不足
隐患事件上报少
四级不良事件为非强制报告
科室忙，多一事不如少一事
环
上报意识欠缺
原因分析：导管滑脱事件增加
人
机
患者病情较重
管路类型增多
老年患者，耐受力差
脱管事件增加
固定材料不适合
护士防范风险的意识欠缺
发现异常，防范措施落实不到位
床头交接内容不全,未交接高危风险
环
原因分析：压疮事件增加
人
机
难免压疮患者增多
未发生过压疮，护士未重视
压疮事件增加
床