医院授权委托书样本.docx

文档介绍：医院授权委托书样本
[模版仅供参考，切勿通篇使用]
　　兹因患者因工作关系重病路途遥远出国
　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
　　以供----之用。
　　此致医院
　　委托人：身份证号：
　　户籍地：
　　受委托人：身份证号：
　　户籍地：
　　电话：
　　年月日
　　委托人证件影印本受托人证件影印本
　　患者姓名：xxx;性别：x;年龄：x;病历号：xxxxx
　　委托人：性别年龄
　　有效证件号码：住址：
　　受托人：性别年龄联系电话：
　　有效证件号码：住址：
　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
　　本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
　　患者签名：年月日
　　受托人签名：年月日