01.1设置医疗机构申请书及示范文本.doc

文档介绍：: .
广西壮族自治区
设置医疗机构申请书
（公章）
设置单位（人）：
拟设医疗机构名称:
填写日期：
广西壮族自治区卫生厅制
设置单位（人）：
地址：
法定代表人： 单位电话：
联系人： 联系电话：
传真电话： 邮政编码：
申 请 核 定 项 目
类别
名称
选址
所有制形式
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
注册资金（资本）
其他
设置单位保证书
本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的 内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律 责任，并承担由此造成的一切后果。
设置单位（盖章） 法定代表人签字：
年 月 日 年 月 日
自治区卫生厅审批意见表
审查人员意见
拟核准的具体事项见下页。
承办人签名： 年 月 日
复核人签名： 年 月 日
行政审批办公室领导意见
签名： 年 月 日
卫生厅领导审批意见
签名： 年 月 日
核准的设置事项
医疗机构名称：
地址：
法定代表人（主要负责人）：
医疗机构类别：
所有制形式：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
注册资金（万元）：
批准文号： 字［ ］第 号
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
备注：
广西壮族自治区
设置医疗机构申请书
设置单位（人）： 广西X XI程集团公司 （公章）
拟设医疗机构名称：广西XX水电医院
填写日期：2007年3月5日
广西壮族自治区卫生厅制
设置单位（人）：广西XXI程集团公司
地
址：南宁市青山路XX号
法定代表人：陈强
单位电话：[phone]
联系人：
苏志
联系电话：[phone]
传真电话:
0771-5543950
邮政编码：530021
类别
综合医院
名称
广西X X水电医院
选址
南宁市桃源路X X号
申
所有制形式
全民所有制
［主
核
床位（牙椅）
200 (5)
定
服务对象
社会
项
诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉
目
科、口腔科、皮肤科、
急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、
病理科、医学影像科、
中医