文档介绍：WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-WEIHUA1688】
业务查房记录
2015 年 11 月护理部业务查房记录
科 室
肾内
日 期
2015/11/16
主 持 人
方伟
责任护士
郑利娟
主查人员
徐颖
记录人
徐静
患者姓名
韩恩宝
床 号
B11-50
诊 断
糖尿病肾病
参加人员
徐颖 、李雪、 张晓彬、 徐静、 孟葳、
韩春媛、 迟晓欣、 赵慧丽、 齐莹、 崔岩
一、主持人：方伟
二、查房步骤
（—）听汇报病史：
：患者于四年前于我院内分泌科入院时检查发现尿蛋白4+，无发热，无腰酸、腰疼，无光过敏，无全身关节疼痛，给与相关治疗，病情有所减轻。四个月前发现血肌酐升高。十天前无明显诱因发现双下肢水肿，水肿呈对称可凹陷性，数日后发现双上肢及颜面水肿，但未行医院系统治疗。今日自觉头晕，于我愿急诊科测得血糖为L，以糖尿病肾病，高血压病，头晕待查收入我科。患者自发病以来一般状况尚可，24小时尿量无明显减少，大便尚可。
（主要阳性结果）：
10月27号尿常规：尿蛋白3＋
10月27号电解质：钾l 钠l
10月27号肾电示：肌酐l（44-133umol/l) 尿素氮 l（） 尿酸l（208-428umol/l）
10月30号24小时尿标本示：尿微量白蛋白24小时（24小时)
10 月30号电解质：钾l 钠 mmmol/l
11月4号肾电示：肌酐l 尿素氮l 尿酸l
：休息
低盐、低脂、糖尿病饮食
降糖、降压、扩容、利尿、补钾
：
1、 体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关。
2、营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关
3、皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关
4、活动无耐力：与心肌需氧量有关
5、知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识
6、潜在并发症 ：高血压危象、低血糖
：
1、活动无耐力：与心肌需氧量有关
2、潜在并发症 ：高血压危象、低血糖
（二）查患者：来到病房，对患者进行床旁体检
：
生命体征的检查（体温： °C 脉搏： 78 次/分 呼吸：20次/分 血压：190/107 mmHg）
意识状态： 清
面容表情：面色苍白浮肿
营养状态和体位：营养一般 主动体位
皮肤粘膜 ： 紧而干燥
6）二便：正常
7）睡眠：正常
8）自我感知：正常
9）活动能力：受限
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视诊： 颜面及眼睑水肿
触诊： 中度水肿
叩诊：肾区无叩击痛
听诊： 肺部正常音
接着返回示教室,由郑利娟 利用11种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理问题，并采取相应的护理措