文档介绍：食品生产许可申请书
R食品 □食品添加剂
£首次 R变更 □延续
申请人名称：
（签字或盖章）
申请食品类别：
申请日期： 二〇二一 年 三月 三十一日
声 明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人就食品生产许可变更情况（发生变化10日内）向发证部门报告。所填报申请（报告）书及其他材料内容真实、有效（复印件与原件相符）；否则，若隐瞒有关真实情况或者提供虚假申请材料，自愿承担相关法律责任，并在1年内不再申请食品生产许可。
特此声明。
申请人签字（盖章）：       年   月   日 
被指定代表或委托代理人签字：  年  月 日
一、申请人基本情况
申请人名称
法定代表人
（负责人）
食品生产许可证
编号
营业执照注册号
社会信用代码
（身份证号码）
住 所
生产地址
联 系 人
传 真
变更事项
备 注
无
二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明
本公司£有R无违反《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条规定的情形，特此说明。
以上说明是本人在知晓《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
申请人签字（手签）：
（或申请单位盖章，法定代表人本人签名）：
年 月 日
三、产品信息表
序号
食品、添加剂
类别编号
类别
名称
产品
明细