文档介绍：临床药师参与肝胆外科药物治疗典型病例分析
唐双意钟小斌刘滔滔陈龙英
（广西医科大学第一附属医院药剂科广西南宁530021）
摘要 目的:总结临床药师在肝胆外科的药学服务实践，。方法： 归纳临床药师在肝胆外科遇到的典型感染病例，总结体会。结果：临床药师可以通过多种途 径和方式提供药学服务，与医护人员合作，广泛参与患者临床治疗实践。结论:适合区域发展水 平的临床药师工作模式，有利于提高临床药学服务水平，尽量保障合理安全用药。
关键词 临床药学服务；肝胆外科；工作模式；临床药师
我院是卫生部临床药师制试点单位，从2004年开始派临床药师深入到外科 病房，每天和医生一起查房，以抗生素的合理应用为切入点，开始参与患者用药。 虽然临床医师有丰富的诊断治疗知识和经验，但由于专业分工不同，很难全面掌 握药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应等知识，而临床药师正好可弥补 这一不足，以协助医师提高药物治疗的安全性和有效性。现就我院临床药师参与 临床药物治疗的实践情况做一介绍。
患者为老年男性，75岁，因“上腹部隐痛半月伴畏寒发热5天”入院，既 往有糖尿病史。在肝胆外科一病区使用头抱哌酮/舒巴坦联合加替沙星抗感染治 疗一天，因诊断脓毒症、感染性休克转入外科ICUo ，予 亚胺培南/西司他丁钠联合莫西沙星加强抗感染、多巴胺维持血压、器官保护、 补液、护肝、营养支持、增强免疫等支持治疗。转入第2日（）呼吸机治 疗。第3日（）,血压较平稳，多巴胺开始减量。第4日（）行B超 下肝脓肿穿刺引流，。第6日（）,体温有下降趋势，脓肿引流液细菌培养 结果回报：大肠埃希氏菌（ESBLS+）,对亚胺培南/西司他丁、美罗培南、头抱 哌酮/舒巴坦、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星敏感，按照药敏结 果予头抱哌酮/舒巴坦联合加替沙星、替硝哩注射液治疗，使用氟康哩预防真菌 感染。临床药师建议医师能否选择左氧氟沙星或环丙沙星，据文献报道M2〕⑶加 替沙星可干扰糖代谢，引起血糖异常，该患者为高龄，2型糖尿病，整个治疗过 程血糖控制不佳，故建议将加替沙星注射液改为左氧氟沙星注射液或环丙沙星注 射液。细菌性肝脓肿多来源于胆道感染，所以应选择在胆道浓度和组织浓度高的
抗菌药物，唾诺酮类能广泛分布至各组织、体液（包括脑脊液），组织中的浓度常 超过血药浓度，左氧氟沙星和环丙沙星在胆道中浓度也比较高⑷。该建议被医师 采纳。第10日（）,脓肿引流液减少，血压、呼吸平稳，试脱呼吸机，脱 机后，生命征较平稳：°C, BP 102/60mmHg, P100次/分，R22次/分，第 11日（）转入肝胆外科一病区继续治疗。
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患者，男性，75岁，因“”入院，否认药物过敏史。2年前使用伊曲康哩治 疗灰指甲。入院后行“”术后出现黄疸，谷丙、谷草转氨酶升高，传染科医师会 诊诊断为：伊曲康哩引起药物性肝病，推荐使用甘草酸二胺、硫普罗宁、还原型 谷胱甘肽、腺莒蛋氨酸。药师认为，结合患者黄疸、肝内胆汁淤积等症状，应合 理选药。药物性肝损害的主要机制是药物通常在肝脏先转化成毒性中间产物，包 括亲电子物质和自由基等，再代谢成