文档介绍：中国脑出血诊治指南(2014)
2016-03-25 lsjtg 文章来源 阅25 转2
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脑出血(intracerebral hemorrhage)在脑卒中各业型中发病率仅次丁缺血性脑卒中，居第 2 位。人群中脑出血的发病率为(12〜15)/10万人年。
在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的 15%，占所有住院卒中患者的10%〜30%,我
国的比例更高，%〜% ［1,2,3,4,5］。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率 高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20%〜 30%［1,2］。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗 ［6］。
因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早
期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归［7］,同时国内外研究者仍在不懈努力探寻 有效的治疗方法。
为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关 的国际指南［7,8,9,10，11］，在对中国脑血管病指南第一版［12］脑出血诊治部分更新修订的基础上 编写了本指南，主要适用丁原发脑出血(继发丁外伤的脑出血不在本指南讨论范围)。本指 南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组有关 共识［13］。
院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起 病，常表现为头痈、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。
推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送 往就近有条件的医院（I级推荐，D级证据）。
诊断与评估
脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型
、病史与体征
1 .病史米集：
重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：是 否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮洒史、用药史 （包括是否
服用阿司匹林、***毗格雷、华法林或其他抗凝药物 ）、有无药物滥用（如***等）、是否存 在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病等）。
2. 一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估: 首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查 和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措 施。常用的量表有：(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS) ; (2)美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)量 表；(3)脑出血评分量表［14,15］。
二、影像学检查
影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑 CT检查是诊断早期脑出血的金标准。因 此，只要患者病情允许，都应该做影像学检查以明确诊断和有助丁了解病因。
1 .脑出血灶检查：
CT平扫：CT平扫可迅速、准确地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入 脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法 ［16］。CT扫描示血肿灶为高密度影，边界活楚，CT值为75〜80 Hu ;在血肿被吸收后显 示为低密度影。通过CT影像图谱，可使用简易公式估算血肿的大小［血肿量= 面积长轴(cm) x最大面积短轴(cm) 面数，扫描层厚1 cm］,但对丁不规则血肿病灶，则 欠准确。
增强CT和灌注CT:需要时，可做此2项检查。增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿 内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据［17］。灌注CT能够反映脑出血后脑组织的血流动
力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。
标准MRI :标准MRI包括Ti、T2及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方 面优丁 CT,在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，且 MRI费用高、耗时较长，尤其在 某些情况下(如患者有心脏起搏器、金届植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕 吐、躁动等)不如CT适应性好［18,19,20］。
多模式MRI :多模式MRI包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、FLAIR和梯 度回波序列(GRE
)等，其有助丁提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感 加权成像(SWI)对少或微量脑出血十分敏感［18］。
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脑血管检查有助丁了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括 数字减影血管造影(DSA)、CTA、MRA、CTV、MRV、TCD等。
DSA :能活晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的 供血动脉及引流静脉，了解血流动力