文档介绍：文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
社区老人居家养老服务调查问卷修订
老年人居家养老服务调查问卷
问卷编号： 访问时间：
受访者姓名： 受访者电话：
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尊敬的老年朋友：
您好，非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。我们是居家养老工作服务中心的工作人员，正在进行一项关老年人居家养老服务的调研工作，为了更好的了解社区老年人目前生活状况和养老服务需求有关情况，便于今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动，本项调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望能够得到您的配合。
请在您所选择的答案项打勾。再次感谢您的帮助!
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一、对老年人居家养老服务的认识
1. 您是否知道本社区有居家养老服务的提供
①是 ②否
2. 您是否了解使用居家养老服务的相关政策（包括准入条件，服务内容和收费等方面）
①是 ②否
3. 您是否考虑过申请居家养老服务
①是，结果________
②否，原因________
③其他
4. a)您目前了解的居家养老服务有哪些
b)目前您是否需要这些服务
c)如果服务要收费，您是否愿意继续使用
d)您愿意花多少钱使用
a）知道哪些服务
b）是否需要
c）收费愿意使用
d）愿意花多少钱使用
知道
不知道
需要
不需要
愿意
不愿意
①家务（洗衣做饭、打扫卫生）
1
2
1
2
1
2
______元/次
②生活照料（洗澡、送饭）
1
2
1
2
1
2
______元/次
③护理康复（看病陪护，按摩喂药）
1
2
1
2
1
2
______元/次
④精神慰藉（谈心等）
1
2
1
2
1
2
______元/次
⑤长者求助服务（平安钟）
1
2
1
2
1
2
______元/次
⑥其他________
1
2
1
2
1
2
______元/次
二、个人基本资料
1. 性别：
①男 ②女
2. 年龄：
①60-64岁 ②65-69岁 ③70-74岁 ④75-79岁 ⑤80岁以上
3. 身体情况：
①能够自理 ②部分自理 ③不能自理
4. 文化程度：
①小学 ②中学（中专） ③本科（大专）
5. 婚姻状况：
①有老伴 ② 老伴已过世 ③离异 ④无婚姻经历
6. 子女数量：
（如果选①请跳过第6题）①无 ②1个 ③2个 ④3个以上
7. 您现在的居住情况：
①自己单住