文档介绍：: .
小区名 门牌号 姓氏 问卷编号 调查员
XX市XX区老年人心理需求调查问卷
亲爱的爷爷奶奶：
您们好！感谢您能够参加本次调查活动，为此耽误了您的时间深感抱歉！ 我们是XX学院的调查员。本次调查是由XX系XX班组织的班级调查活 动，目的在于了解当今社区老年人的心理需求状况， 以便为社区如何更好
地服务老年人的工作提供数据支持及理论参考。 您是我们经过严格的科学 抽样选中的调查对象。此次调查活动不必填写个人姓名，所有答案不涉及 正确、错误之分，请您把您的真实情况和想法告诉我们。 调查所涉及到的 个人及家庭资料，我们将严格按照国家统计法予以保密， 所有个人资料均 以统计方式出现。 感谢您的参与！
衷心谢谢您的支持与合作！
XX学院XX系
2010年5月
填写说明
（本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写）
1、 请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答，以免漏答。
2、 请在符合自己情况的答案号码上““”，或者在 处填上适当的 内容。
3、 若无特别说明，所有选择题均为单选题，请在选定的序号上“"” 。
4、 遇有“不适用”或无法回答的问题，请尽量在该题旁边写明原因。 ”
单位地址：XX学院XX系XX班
联系电话：
关于XX市XX区老年人心理需求问卷调查
1、 您的性别是：①男 ②女
2、 您的年龄是：
3、 您的居住方式：
①单身独住 ②夫妇俩同住 ③与子女同住 ④夫妇俩与子女同住
4、 您的文化程度：
① 不识字 ②私塾 ③小学 ④初中 ⑤中专/高中 ⑥大专以上
5、 您（以前）的职业是：（多选题）
①农民 ②企业职工 ③教职工 ④医疗系统从业人员
⑤政府机关人员 ⑥个体户⑦军人 ⑧无业人员
⑨其他（请注明）
6、 您现在主要的收入来源是什么（多选题）？
①退休金 ②配偶 ③子女或孙子女 ④其他亲属
⑤自己劳动或工作 错误！未找到引用源。当地政府或社团救助 错误!
未找到引用源。社会福利
⑧其他（请注明）
7、 您觉得自己的经济状况如何？
①够用有余 ②大致够用 ③有些困难 ④十分困难
&您目前生活自理的能力:
①能自理 ②需要别人适当帮助 ③完全需要别人照顾
9、 您觉得您的身体健康状况怎么样？
①非常健康②比较健康③一般健康④不大健康⑤很不健康
10、 如果您生病了怎么办？
①只要有病就去医院 ②大病去医院就医，小病去小诊所
③只是在家吃点药 ④只能听之任之
11、 您生病时一般谁陪您去看病？ （多选题）
①老伴 ②子女 ③邻居或朋友 ④亲戚
⑤（老）同事 ⑥保姆 ⑦社区干部 ⑧自己去
12、 您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是：
①非常满意②比较满意 ③不满意④非常不满意⑤不知道
13、 您们家庭成员之间的感情如何？
①非常和睦，其乐融融 ②比较和睦 ③一般 ④不太好 ⑤很不好
14、 您对社区的环境满意吗？
①非常满意 ②比较满意③不大满意 ④很不满意 ⑤不关心
15、 您知道您所居住的社区有下列老年人活动场所吗？您经常去参加
活动吗？（多选题，请在右边的空格中“/”）
活动场所
有