文档介绍：附件 2-4 调查问卷一、居民健康档案核查表说明: 2010 -2011 年居民健康档案核查。第一步:核查健康档案的真实性。第二步:核查真实的健康档案是否符合国家规范要求,每个机构至少核查 10份健康档案是否规范。 ,判断档案记录是否真实,档案填写是否符合国家规范要求。 “回答”栏中。问卷序号回答 1 基础资料 地区: 市县/区乡/村/社区(医疗卫生机构) — 2 受访者基础资料 档案编号— 姓名— 性别①男②女 联系方式 3 居民健康档案真实性核查 回答问题者与核查对象的关系: ①本人②家属③其他()④查无此人或电话错号( 视为不真实) 您知道自己/核查对象有健康档案吗? ①知道②没有( 视为不真实, 结束问卷)③不了解( 结束问卷, 作为失访) 建立健康档案时,您/核查对象接受过体检吗?(没有接受过体检,为不真实) ①接受过②没有( 视为不真实, 结束问卷)③不了解( 结束问卷, 作为失访) 与健康档案中体检记录不符的内容(可多选。根据档案记录选择核实 3项,其中有 1项与记录不符,即为不真实) ①身高、体重②测量血压③心、肺等检查④生活方式⑤测空腹血糖⑥其他检查 这些体检服务是免费的吗①是②不是(收费金额及原因: ) 居民健康档案是否真实①真实②不真实③失访 4 居民健康档案合格性核查 居民健康档案形式是否符合国家标准,或根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整①是②否(视为不合格) 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目(可多选, 3 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格) ①性别②出生日期③本人电话/联系人电话和联系人姓名④血型⑤医疗费用支付方式⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨遗传病史⑩残疾情况 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目(可多选, 3 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。) ①体检日期②责任医生③症状④一般状况⑤生活方式⑥脏器功能⑦查体⑧现存主要健康问题⑨主要用药情况⑩健康评价⑾健康指导 居民健康档案记录是否合格①合格②不合格调查员(签字):调查时间: 二、儿童系统健康管理档案核查表说明: 2010 -2011 年儿童健康管理档案核查。第一步:核查档案记录的真实性。第二步:核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求,每个机构至少核查 10份健康管理档案是否规范,其中需包括新生儿 2份、1岁以内 2份,1-3 岁6份。 ,判断档案记录是否真实,档案填写是否符合国家规范要求。 “回答”栏中。问卷序号回答 1 基础资料 地区: 市县/区乡/村/社区(医疗卫生机构) — 2 受访者基础资料 档案编号— 儿童姓名— 性别①男②女 联系方式— 3 儿童系统健康管理档案真实性核查 回答问题者与核查儿童的关系: ①家长②其他( )③查无此人或电话错号(视为不真实) 小孩的年龄为( 月): 是否有社区责任医生为您建立了《婴幼儿保健手册》/《妇儿保健手册》? ①有②没有(视为不真实) ③不了解(结束问卷,作为失访) 核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗? ①接受过②没有,与记录相符(跳转到 ) ③没有,与记录不符(视为不真实) ④不了解(结束问卷,作为失访) 询问结果与最近 1次健康管理档案记录不符的健康管理服务(可多选。根据档案记录选择核实 3项,其中有 1项与记录不符,即为不真实) ①了解或测量体重②了解或测量身长③体格检查④评估发育情况⑤询问两次随访间患病情况⑥健康指导⑦血常规检测(化验) ⑧不了解(结束问卷,作为失访) 您家小孩获得的健康管理服务是免费的吗①是②不是(收费的机构、金额及原因: ) 没获得健康管理的原因是①不知道②没时间③没必要④其他 儿童系统健康管理档案是否真实①真实②不真实③失访 4 儿童系统健康管理档案合格性核查 健康管理档案的形式是否符合国家标准,或未根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整①是②否(视为不合格) 是否按国家 0~6 岁儿童健康管理服务规范要求,按儿童年龄完成相应的健康管理频次①是②否(视为不合格) 最近 1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目(可多选。根据记录表核查, 3 项及以上空项、漏项或错项为不合格。) ①随访日期②体重③身长④体格检查⑤户外活动情况⑥发育评估⑦患病情况⑧转诊情况⑨健康指导⑩下次随访日期⑾随访医生签名 是否使用了年龄别身长/体重