文档介绍：儿童情况调查表
儿童姓名：
性别一
出生
—年—
—月
—0
家庭住址：城（
）郊（）乡（
)
调查对象：父亲（
） 母亲（）
其他人—
调查者：
填表日期—
年—
—月—
0
、
家庭背
景
编号:
请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“ J”。
（一）家庭成员：同住人数（）
姓名：
—年龄
_ 工作单位—
（1）文化：
①文盲（
）②半文盲（）
③小学（）
④初中（
）⑤高中（）
⑥中专（）
⑦大专（
）⑧大学（）
⑨大学以上（）
（2）职业（专业或工种）
①科技人员（）
②行政人员（）
③文教工作（
)
④医务工作（）
⑤商业工作（）
⑥军人（）
⑦社会服务工作（
）⑧企事业工人（
)
⑨农林牧渔劳动（
）⑩个体经营（
)
。待业（）
母退休（）
0其他（）说明;
（3） 身体情况：
①健康（ ） ②一般（ ） ③有病（ ）说明：
（4） 精神状态：
①健全（）②智力缺陷（）
狂躁、抑郁、精神分裂（）说明
神经官能症（） ⑤癫痫（） ⑥脾气古怪（）
⑦酗酒（）⑧***（）⑨其他（）说明：
（5） 居住情况：
①与子女同住（）②不常同住（）③不同住（）
⑹个性特点：
①外向（）②中间（）③内向（）
⑺嗜烟：①是（）②否（）说明：
嗜酒：①是（）②否（ ）说明：
（8）与子女关系：
①亲热（）②一般（）③疏远（）④不融洽（）
姓名：年龄：工作单位:
（1）文化：
①文盲（
④初中（
⑦大专（
②半文盲（
⑤高中（
⑧大学（
③小学（
⑥中专（
⑨大学以上（
（2） 职业（专业或工种）：
①科技人员（）
④医务工作（）
⑦社会服务工作（
⑨农林牧渔劳动（
Q待业（
。其他（
（3） 身体情况：
①健康（
（4） 精神状态:
①健全（
）
）
£2退休（
说明：_
②行政人员（
⑤商业工作（
⑧企事业工人（
⑩个体经营（
）
③文教工作（）
⑥军人（）
）
）
②一般（
③有病（）说明:
狂躁、抑郁、
神经官能症（
⑦酗酒（）
（5） 居住情况：
①与子女同住（
（6） 个性特点：
①外向（）
⑺嗜烟：①是（
嗜酒：①是（
（8）与子女关系：
①亲热（）
）②智力缺陷（
精神分裂（
）⑤癫痫（
⑧***（ ）
）
）说明：
）⑥脾气古怪（）
⑨其他（）说明:
）②不常同住（
）③不同住（）
②中间（
）②否（
）②否（
②一般（
（1） 结婚年龄：
①父亲（）岁
（2） 初产年龄：
①父亲（）岁
（3） 血缘关系：
①无血缘关系（
⑷婚姻是：
①自由恋爱（
④其他（
（5）夫妻关系：
②母亲
②母亲
）
）说明:
②远亲（
③内向（）
）说明：
）说明：
③疏远（）④不融洽（
）③近亲（）
②父母包办（）③环境所迫（）