文档介绍：重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）
用人单位名称： 编号:
姓名
性别
出生年月日
工伤部位
工伤证号
身份证号
联系地址
联系电话
邮 编
临床诊断
主要症状 体征
主治医师签字
科室主任签字
工伤保险协议 医疗机构意见
医疗（康复）机构（盖章） 年 月 日
工伤保险经办 机构息见
经办机构（盖章）
年 月 日
备注：（康复）机构填写，报送参保地工伤保 险经办机构。
、危、重病时，5个工作日内补办此表。
重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表（表二）
工作单位： 编号:
姓名
性别
年龄
科别
身份证号
工伤证号
床号
临床诊断
申请项目
名 称
单 价
数 量
金额（元）
主治医师签字
科室主任签字
工伤保险 协议医疗 机构息见
经办人：
（公章）
年 月 日
工伤保险经办 机构息见
经办人：
（公章）
年 月 日
备注：《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况 下需使用超“三个目录”标准的项目。
.门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由协议医疗机 构报送。
. 此表一式2份，一份由协议机构随病历保存，一份交参保地工伤 保险经办机构。
重庆市工伤医疗（康复）特殊情况申报表（表三）
编号：
姓名
性别
科至床勺
住院号
住院天数
伤残部位
工伤证号
身份证号
用人 单位名称
联系人 地址电话
临床诊断
已发生医 疗费金额
病史、治疗经 过及延长工伤 康复期限原因
工伤保险协议 医疗（康复） 机构息见
医疗（康复）机构（盖章）
年 月 日
用人单位意见
单位（盖章）
年 月 日
工伤保险经办 机构息见
经办机构（盖章）
年 月 日
备注：（康复）费超过2万元和住院时间每超过60天时，医疗（康 复）机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。
.工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者， 用人单位在入院后5日内填报。
.工伤康复职工在康复协议机构治疗因残情特殊，需超过工伤康复期限继续进行医疗 康复和职业病康复治疗的，协议康复机构应在规定的康复期结束前一周填报。
.实行定额结算的工伤职业病尘肺和定额结算的手外科重疾审批，由协议机构填写该 表报经办机构审批，审批后费用据实报销。
.该表一式两份，一份由协议机构保存，一份报参保地工伤保险经办机构备案
重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四）
工作单位： 编号:
姓 名
性别
年龄
身份证号
联系电话
是否参保
是否足额 缴费
参保时间
工伤时间
伤残部位 及程度
是否认定 为工伤
工伤认定 书编号
初步诊断
转往医院
主治医师
科室主任
工伤保险 协议医疗 机构息见
医疗机构（盖章）
年 月 日
用人 单位 意见
单位（盖章）
年 月 日
工伤保险 经办机构 意见
经办机构（盖章）
年 月 日
市工伤保 险管理 中心意见
经办机构（盖章）
年 月 日
备注：1、转往市级转诊医院的在转院3日内报市中心备案；转往市外经参保
地工伤保险经办机构初审后报市工伤保险管理中心审批。
2 、参保地工伤保险经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况
3、此表一式三份，协议医疗机构、参保地工伤保险经办机构、市工伤
保险管理中心各一份。
重庆市工伤职工配置辅助器具审批表（表五）
工作单位（章） 工伤险配字（2011） 号
姓 名
性别
年龄
贴照片处 盖骑缝章
身份证号
工伤证号
临床诊断
伤残部位及程度
家庭住址
劳动能力鉴定书编号
单位地址
联系电话
受伤时间
配置 原因
□初次装配 口更换
项目名 称
上次配置时间
上次配置厂家
主治医师
科主任
协议医疗机构 意见
经办人：
（单位公章）
年 月 日
劳动能力鉴定 （确认）结论
工伤保险 经办机构 意见
配置项目： 使用年限：
核准配置费用（大写）：
经办人：
（单位公章）
年 月 日
备注：《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器
部分（第36和37项除外）的报协