文档介绍：医疗机构高危药品与
易混淆药品的管理
整理课件
1
高危药品的概念
高危药品典型案例与风险因素
高危药品分级管理策略
易混淆药品的管理
高危药品推荐目录
整理课件
2
医疗无处不在
药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成伤害但又可避免的行为之一。
1993-1998年美国FDA中的5366份用药差错病例报告分析得出，导致病人死亡的前3位差错类型依次是：给药剂量不当(%)、使用了错误药品(16%)、给药途径错误(%)。
2002年我国各级人民法院受理的170万个医疗诉讼案件中，涉及药物纠纷的占37%。大多数导致死亡或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。
风险
整理课件
3
2001年，ISMP（美国安全用药研究所）明确高危药品的概念：高危药品亦称为高警讯药品，即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。
我国高危药品概念的首次提出：北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品”概念，但具体定义还未统一，主要集中在以下两种：
√高危药品是指药理作用显著且迅速，易危害人体的药品
√高危药品是指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品
高危药品的概念
整理课件
4
典型案例
案例 1：硫唑嘌呤事件
2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片时，处方是硫唑嘌呤100mg qd,因依木兰剂量由50mg增加为100mg, 药房发药人员未留意，仍瞩其每天服用1次，每次2片，患者实际服用为200mg, 1月后患者出现再生障碍性贫血住院，患者大闹医院并要求赔偿。最终当事药师被迫辞职，医院赔偿4万。
高危药品典型案例与风险因素
整理课件
5
原因分析
药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只口头通知，无纸质材料
药师对高危药品危害性认识不足，缺乏职业敏感性
药师发药未实行双人复核
整理课件
6
案例 2：10%kcl误当50%葡萄糖致人死亡
某三甲医院急诊护士在抢救低血糖病人时，误将10%***化钾当成50%葡萄糖给患者静脉注射，导致患者死亡
整理课件
7
原因分析
两种药品摆放位置相邻，无醒目标识
急诊抢救患者时，护士因忙碌未进行双人复核
整理课件
8
案例 3：灭菌注射用水
1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输注当意识到错误时（发现病人出现血尿），约600ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L 上升到400μmol/L，进入ICU。
整理课件
9
原因分析
病房药品摆放混乱无序，忙乱中容易出错
护士执行医嘱时未严格进行双人复核
整理课件
10