文档介绍：成都中山骨科医院
重症监护病房医疗质量控制与持续改进方案
检查标准一：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配 备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准 入制度情况。
改进措施：
1、 加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置 和人力资源配置专业化、合理化。达到床位与医师之比1:1, ICU 床位》6张，使用率＜80%的质量指标，确保临床工作需要。
2、 重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、 维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按 照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行 急救药品的交接班制度
3、 每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题 及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准二：建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织 实施。
考核方法与改进措施：
进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员 学****并严格执行，构建质量保障体系。
检查标准三：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能 培训，提高业务水平。
考核方法与改进措施：
1、完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医
师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格； 护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）; ICU总住院应具有主治医师资格。
2、定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核 及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提 高专职医护人员业务水平。
检查标准四：严格执行患者入、出重症监护病房标准。
考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标 准和制度的情况。
改进措施：
1、 制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或 转出病人。
2、 加强危重患者管理制度的学****和落实。实行“危重程度 评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。
检查标准五：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手 卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、 血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
考核方法：查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和 应急预案。
改进措施：
1、 严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组 的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。
2、 严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规 氾。
3、 组织医护人员定期参加医院举办的医院感染