文档介绍：医疗机构申请变更登记注册书(同名4223)
附表6
批准文号：河审批医变字（2017）第 号
医疗机构申请变更登记注册书
机构名称 （章）
登记号
（医疗机构代码）
法 定 代 表 人 （章）
（主要负责人）
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会
附表6-1
（一）申请变更登记事项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称
地 址
法定代表人
（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
（资 本）
合计 ：
合计
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
附表6-2
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
（主要负责人）签字： 年 月 日
医疗机构地址：
邮编： 联系人： 电话：
审查（调查、
核实）人员
意见
签字： 年 月 日
附表6-3-2（核准变更登记事项）
登记号：
核准变更后登记事项
名 称
地 址
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
诊疗科目：
床位（牙椅）
备注：
主审人
意 见