文档介绍：Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
病室交班报告书写规范
病室交班报告书写规范
一、交班报告书写原则
、真实、准确、及时、动态、完整、规范。
，文理通顺、阐述简明、重点突出。
，不滥用简化字，无错别字，字迹清晰整洁。
。白班用蓝黑笔，晚夜班用红笔记录。
，反映护理工作的连续性和重要性。
二、病室交班报告书写要求
：楣栏填写清楚日期（年月日）病人总数，以及页码、入院、转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危等人数。
：
出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间，转出患者注明转往何院、何科。
死亡患者姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。
出院、转出书写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。
病危、病重患者姓名、床号、诊断、病重注明“重”。病危注明“※”。内容见危重护理记录单。
新入或者转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，现在存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。
已手术患者，应报告施行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的情况。如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管是否顺畅，及引流液情况。输液、输血及镇痛药的运用等。
预约手术，预约检查和待行特殊治疗的患者。应报告须注意事项。术前用药和术前准备情况等。
老年，小儿和生活不能自理的患者，应报告生活自理情况，如口腔护理，褥疮护理及饮食护理等。
报告上述患者心理状态和需要接班者重点观察项目，及继续完成事项。报告内容要前后衔接。如白天交班时渗血较多，夜班应根据白班提醒的质疑事项严格观察，夜班应有交班内容记录，是仍在出血，还是终止等。保留导尿管拔出后能否自排小便，通畅或不适症。肠胃功能恢复肛门排气等。体现报告内容前后衔接和延续性。禁内容脱节，无记录。
三、交班内容：
：报告病人入院或转入的原因（主诉）时间、入院时病情和主要治疗护理措施和效果，病人的心理状态。
：报告手术全称，麻醉方式，手术过程是否顺利，回病房时间，全身麻醉病人清醒时间，血压是否平稳，引流管是否通畅，引流物性状和量能否自解小便，伤口情况，止痛剂的使用和效果，手术部位，脏器功能等。
：报告术前准备情况，病人心理，夜间睡眠情况。
：没有特殊情况手术病人交至术后二天，拔除手导尿管自解小便及肛门排气后，大小便排泄正常，分娩病人交至产后二天，自解大小便后，子宫收缩满意。
：报告分娩过程是否顺利，分娩时间，产时流血情况。胎盘胎膜娩出情况。新生儿主要情况，会阴伤口，***恶露，产后小便情况。
：性别、出生时间、体重、呼吸面色、是否畸形、保暖情况、母婴同室、母乳喂养、吸吮情况、脐带有无渗血、臀部皮肤、大小便情况的护理以及新生儿预防接种及筛查情况，新生儿用药处理等。
：报告患者意识，瞳孔，生命体征，体位，皮肤完整性，引流情况，特殊检验