文档介绍：曲靖市第一人民医院住院病人病情评估表
科室床号住院号
姓名性别
初步诊断
年龄
职业
民族入院时间
般
入院方式：□步彳丁 □轮椅 □平车 □背入
第—次入院
资
病史采集、体检：□经管医师
□值班医师
□进修医师
料
联络人电话
与患者关系
态度：□关心□不关心
□过于关心□无人照顾
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
基
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无□有：
本
家族遗传及传染病史：□无□有：
大小便：□正常□异常：
情
意识状态：□清楚 □嗜睡
□烦躁
□昏迷
□其它
自主能力：□正常 □全瘫
□截瘫
□偏瘫
□其它
况
.体格椅查：T P
R
BP
体重
阳性体征：□无□有：
评
重要的辅助检查：□无□有：
估
特殊的阴性体征：□无□有：
风
心脑血管：□无□有：
险
呼吸系统：□无□有：
因
消化系统：□无□有：
素
神经系统：□无□有：
评
其他：□无□有：
估
不良后果及预后：
其
患者及家属注意事项：
它
诊疗计划:：
评估等级：口一般口病重
□病危
处置结果：口收治口转院
护理等级：□特级护理 □一级护理
□二级护理 □三级护理
收集资料时间
提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名
曲靖市第一人民医院住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
山普通病例转变成危重症病例：□否 □是原因： 02.
患者目前情况:
意识状态：□清楚 □嗜睡
自主能力：□正常 □全瘫
体格检查：T P
□烦躁
□截瘫R
□昏迷 □其它
□偏瘫 □其它 BP 体重
病情变化时评估
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡
□烦躁
□昏迷
□其它
自主能力：□正常 □全瘫
□截瘫
□偏瘫
□其它
.体格检查：T P
R
BP
体重
阳性体征：□无□有：