文档介绍：六、项目执行指标调查问卷
核查表一居民健康档案核查表
说明：
随机抽取2012年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二 步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。每单位核查20份 不失访健康档案。
根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范 要求。
“回答”栏中。
一卷号 问序
回答
1
基础资料
地区： 省 市 县/区 乡/社区
（医疗卫生机构/村卫生室）
—
档案编号
—
姓名
—
性别 ①男 ②女
联系方式：
2
居民健康档案联系情况
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属 ③其他（ ）⑷未联系上（结束问卷，作为失访）
您个人/核查对象有居民健康档案吗？
①有健康档案 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）
③没有健康档案（视为不真实，结束问卷）
您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体 检的具体内容吗？
①知道 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）
居民健康档案是否失访 ①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）
3
居民健康档案真实性核查
与健康档案中的各项体检记录不符的内容
（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）
①测量血压 ②进行心、肺等检查 ③生活方式（吸烟、饮酒情况）
④疾病用药情况
这些体检服务是免费的吗
①是 ②不是（收赛金额及原因： ）
居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真实
4
居民健康档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求
①是 ②否（视为不规范）
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）
①性别 ②出生日期 ③联系人电话 ④血型
⑤药物过敏史 ⑥既往史 ⑦家族史 ⑧残疾情况
居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。）
①体检日期 ②症状 ③一般状况 ④生活方式⑤脏器功能 ⑥查体
⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况 ⑨健康评价⑩健康指导
居民健康档案记录是否规范 ①规范 ②不规范
考核人（签字）:
考核时间:
核查表四老年人健康体检记录核查表
说明：
随机抽取2012年65岁及以上老年人健康管理记录，根据健康体检表记录， 核查健康体检服务是否符合2011年录。
根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。
将各题回答结果填在“回答”栏中。
一卷号 问序
回答
1
基础资料
地区： 省 市 县/区 乡/社区
（医疗卫生机构/村卫生室）
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档案编号
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姓名
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性别 ①男 ②女
联系