文档介绍：深圳市设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位（人）、 地址及联系电话
申 请 核 定 内 容
类别
名称
选址
所有制形式
经营性质
营利性[] 非营利性[]
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
注册资金（资 本）
其他
提交文件目录
(1)
(2)
(3)
设置单位（人） （章）
年 月 日
申办医疗机构可行性分析报告
申办单位
申办人（负责人） （早丄
居住地址
电 话
邮 编
申报日期 年 月 日
一、申办单位（企事业单位、社团）情况
单位名称
电话
地址
邮编
单位性质
联系人
法人代表
身份证号
单位规模
经营范围
注册资金
执照或政府批文
备注
说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；
2、 “单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项;
3、 “执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证
后交复印件）
、医疗机构负责人情况
姓名
性别
出生年月
专业
技术职称
学历
学位
毕业院校
毕业时间
医师资格级别
类别
医师资格证书编码
户口所在地
身份证号
居住地址
简历：
提交证件：（验原件后交复印件）
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、 中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、 非在职证明（如待业证、退休证）；
三、拟设医疗机构简况
名称：
电话：
地址：
邮编：
所有制形式：
（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合
（5）外资（6）中外合资（7）其他（）
主管单位名称或申请人姓名：
服务对象：
服务方式：
□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它
诊疗时间：
病床数：
牙椅数：
占地面积：
建筑面积：
建筑面积中业务用房面积：
资金总计：
万元；固定资产： 万元；流动资金：万元
科室设置：
备注:
说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；
2、 “服务方式”在□中划V；
3、 “科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写（见后页）
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目
□01•预肮保健科
□30. E学检验科
□02•全科医疗科
□!科
□03•内科
□32•医学影像科
□04•外科
□50冲医科
□
□
□
□
□
□
□08•小儿外科
□
□09•儿童保健科
□
□ 10•眼科
□
□ 11•耳鼻咽喉科
□
□ 12•口腔科
□ 口腔科专业
□
□
□ 14•医疗美容科
□
□ 15•精神科
□
□16•传染科
□
□ 17•结核病科
□
□ 18•地方病科
□
□ 19. 科
□
□20•急诊医学科
□
□
□
□
□
□
□51泯族医学科
□24•临终关怀科
□ 52•中西医结合科
□25•特种医学与军事医学科
□26•麻醉科
□27•疼痛科
□
• 6 •
五、人员情况总表
职工
总数
其中卫生技
术人员数
行政后 勤人员数
执业
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
执业助理医师
医生
药剂
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
人员
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
人员
护理
主任护师
副主任护师
•主管护师
护师
护士
护理员
人员
放射
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
人员
工程
高