文档介绍：调查随访表
机构名称：____________________
患者身份证号：____________________
患者身份证复印件页
健康调查表
填表日期：_____年____月____日；
姓名（真实）：___________； 性别：□（1＝男，2＝女）；
出生日期：____年__月___日；
最高学历：□（1=未接受正规学校教育 2=未读完小学 3=读完小学 4=读完初中 5=读完高中/中专
6=读完大专/大学本科 7=研究生 8=拒绝回答）
民族：_______； 住址：_________________________ ______；
手机：______________；紧急联系人：________；联系人电话：________________；
一、心血管病危险因素：
1. 病史：
1）高血压病史：□ 1=有，2=无，9=不详；高血压诊断时间：_______年____月；
是否服用降压药：□ 1=有，2=无；什么时间开始用药？ ______年____月；
2）糖尿病：□ 1=有，2=无，9=不详；诊断时间______年____月；
是否用药：□ 1=有，2=无； 空腹血糖______mmol/L；
3）高脂血症：□ 1=有，2=无，9=不详；诊断时间______年____月；是否用药：□ 1=有，2=无；
既往有无冠心病：□1=有，□2=无；诊断时间______年____月；
既往有脑卒中：□有，□无；诊断时间______年____月；
6）有无其他系统疾病(肝硬化、慢阻肺、肝肾功能不全等)：□ 1=有，2=无，9=不详
具体：_______________________________________________（疾病诊断之间使用逗号分开）
2. 家族史（直系父母兄弟姐妹）：
1）高血压家族史：□ 1=有，2=无，9=不详；
2）冠心病家族史 □ 1=有，2=无，9=不详；
3）糖尿病家族史：□ 1=有，2=无，9=不详；
4）脑中风家族史：□ 1=有，2=无，9=不详；
3. 生活****惯：
1）打鼾：□ 1=有，2=无，9=不详；
2）吸烟状况：□ 1=经常吸烟（每天吸卷烟1支以上，连续或累计6个月）；
吸烟时间：_______年；每日几支_______；
2=偶尔吸烟（每周吸卷烟超过4次，但平均每天不足1支）；
3=从未吸烟；
4=被动吸烟（不吸烟者在1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者呼出的烟雾每天至少15分钟）
5= 戒烟；
3）饮酒状况：□ 1=饮酒，饮酒时间_____年；2=不饮，3=偶尔，4=戒酒
二、体检：
1. 身高：______cm；体重：______kg；
2. 诊室血压（自动传输；首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。）
（1）右上肢血压：第一次收缩压: _____mmHg；第一次舒张压: _____mmHg；
第二次收缩压: _____mmHg；第二次舒张压: _____mmHg；
（2）左上肢血压：第