儿童入托儿所、幼儿园健康检查表.doc

文档介绍：儿童入托儿所、幼儿园健康检查表
姓 名

性 别

出生日期
年 月 日
既往 疾病史
麻疹 狸红热 百日咳 风疹 菌痢 肝炎 水痘 流行性腮腺炎
其它疾病

过 敏 史

家人及邻居有无传染病﹡

发病日期

体
格
检
查
体重
kg
评价

身高
CM
评价
皮肤

眼
左

耳
左

扁桃体

右

右

牙
数目

心脏
肺

龋齿

肝 脏

脾脏

外生殖器

其它

佝偻病（3岁以下）
症状
多汗 夜惊啼哭 烦燥不安
体
征
前
囱
CM
颅
软
方
颅
串
珠
肋
外 翻
鸡
胸
手
镯
四肢
畸形
脊
柱
变
形









辅
助
检
查
血红蛋白

肝功能
胸部X光

其 它

医生意见

医生签名

检查单位盖章

体检日期
年 月 日
备注：系针对有呼吸道传染病接触史或可疑患病的儿童。